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病历书写及纠纷防范PPT课件 病历书写及纠纷防范PPT课件 缺乏激励机制，奖罚措施未落实，病历书写质量的好坏于个人评奖，年终考核及晋升未挂钩，导致医师对病历书写不重视。 6、医院决策层对病案书写和管理不重视 病历书写及纠纷防范PPT课件 7、病案管理工作方面的缺陷 环节质量控制及终末质量监控人员未能及时发现问题并及时纠正如抢救时药物剂量错写增大1000倍：如西地兰0.2mg写成0.29，肾上腺素 lmg写成0.1g等等。 某院一例由基层转入的产妇合并心力衰竭，经抢救无效死亡引发医疗纠纷。封存病案之前病案已转到病案室。病案室人员检查病案时发现抢救过程中病情记录及医嘱西地兰用量均写成0.2g，而实际用量是0.4 mg。幸好发现及时，不然的话，家属或律师可以提出患者是因为用药剂量过大而导致死亡。 病历书写及纠纷防范PPT课件 举 例： 首页漏项或填写出现原则性笔误，如错将首页HIV-Ab“ 阳性”填写为“阴性”，错将血型“A”型填写为“AB”型等原则性错误；住院病历的首页在记载中，缺少具体出生年月日和工作单位、家庭住址以及身份证号码的记载，就无法判断患者的身份。住院病历首页遗漏基本项目的问题比较突出。 病历书写及纠纷防范PPT课件 采集病史敷衍了事，不愿去详细询问病史。将排尿不畅的“良性前列腺增生症”的病人简单记录为“尿阻”，将心前区阵发性压榨性疼痛的病人简单记录为“胸痛”，甚至将重要的病史遗漏造成误诊或漏诊。 如果采集得法，至少半数以上患者的病史可提供宝贵的诊断线索”。而有些医生恰恰忽略了病史采集的重要性，成为日后医疗纠纷发生的隐患。 病历书写及纠纷防范PPT课件 体格检查缺乏客观、真实性。例如：在既往病史中记录某病人XX年X月在XX医院做了剖腹探查术，但体检中却记录腹部平坦光滑。有的医生对“头面部皮肤挫伤”的病人没有详细进行神经系统专科检查，忽视其颅内病变，结果造成病人入院后