患者主观整体营养评估量表(PG-SGA).doc

患者主观整体营养评估量表(PG-SGA)

1 体重

（1）以往及目前体重情形：我目前的体重：?kg； 一个月前我的体重大约：?kg； 六个月前我的体重大约：?kg

（2）在过去两周内我的体重呈现：?????减少（1分）?????没有改变（0分）?????增加（0分）

2 进食情况

在过去的一个月里，我的进食情况与平时情况相比：?????无变化（0分）?????大于平常（0分）?????小于平常（1分）

我目前进食：?????正常饮食（0分）?????正常饮食，但比正常情况少（1分）?????进食少量固体食物（2分）?????只能进食流质食物（3分）?????只能口服营养制剂（3分）?????几乎吃不下食物（4分）?????只能依赖管饲或静脉营养（0分）

3 症状

近 2 周来，我有以下的问题，影响我的饮食：?????没有饮食问题（0分）?????恶心（1分）?????口干（1分）?????便秘（1分）?????食物没有味道（1分）?????食物气味不好（1分）?????吃一会儿就饱了（1分）?????其他（如抑郁、经济问题、牙齿问题）（1分）?????口腔溃疡（2分）?????吞咽困难（2分）?????腹泻（3分）?????呕吐（3分）?????疼痛（部位）（3分）?????没有食欲，不想吃饭（3分）

4 活动和身体功能

在过去的一个月，我的活动：?????正常，无限制（0分）?????与平常相比稍差，但尚能正常活动（1分）?????多数时候不想起床活动，但卧床或坐着时间不超过12h（2分）?????活动很少，一天多数时间卧床或坐着（3分）?????几乎卧床不起，很少下床（3分）

第 1～4 项计分（A 评分）：?

5 合并疾病