工伤职工康复治疗申请表(空表格).docx
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- 2021-10-22 发布|
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工伤职工康复治疗申请表(空表格)
单位名称:
姓 名
性 别
年 龄
社会保障号
联系人
联系电话
联系地址
工伤发生
时间
伤残等级
工伤建
档时间
生活护理依
赖程度
伤残部位
及程度
上次医疗终结
时间
申请康复治
疗时间
协议医疗
机构意见
(详细填
写病史、
诊断及治
疗经过;
建议康复
的理由和
拟康复治
疗机构的
名称)
(印章)
主治医师:
科主任:
年
月
日
(印章)
经办人:
审批人:
年 月 日
工伤保险
经办机构
意见
经审核,该工伤职工的伤情及申请医疗机构专家会诊意见,符合工伤保险相关规定,同意康复治疗,期限不超过 天,期间符合工伤保险规定的费用由工伤保险基金支付。
(印章)
经办人:
审批人:
年
月
日
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