退休人员医疗保险在职转退休申报核定表.docx

退休人员医疗保险在职转退休申报核定表

（退管部门受理适用）

单位名称： 必填

个人编号：

姓 名

必填

性别

必填

出生年月

参加工作

必填

必填

时间

享受退休金时间

必填

用工形式

必填

身份证号码

必填

月退休金

批准退休审批单位

必填

联系人

必填

电话

必填

如须补缴是否参与单位结算

必填

以下由社保局工作人员填写

视同缴费月

年

月 —

年

月

共＿

＿年＿ ＿月

数确认

经办人：

复核人：

年

月

日（盖章）

实际缴费月

1、统账结合缴费年限：

年

月—

年

月

共

年＿ 月

数

2、单建统筹缴费年限：

年

月—

年

月

共

年

月

1、统账结合缴费年限：

共

年

月

应补缴年限

2、补缴单建与统帐费率差年限：

共

年

月

经办人：

复核人：

年

月

日

1、已符合退休人员享受基本医疗保险待遇的条件，同意办理医保在职转退休。

2、须一次性补缴不足缴费年限的基本医疗保险费，补缴后方可享受退休人员的基本医疗保险

审核意见

待遇。

审核人： 年 月 日（盖章）

□ 领取基本养老金申请表（或退休呈报表、退休核准表）

□ 基本养老金核定表（或退休金审批表、退休费批复）

申报材料

□ 招工表或职工档案

□ 其它：

备注

说明： 1.本表一式三份，基金征缴部门、单位和个人各一份。

2.大额医疗保险费：每人每年

90 元。

3.当年享受退休金人员填写退休时的月退休金（企业新增的退休人员由待遇部门提供），往年退休的填写上年的退休金额。

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14 表）

机关事业单位基本养老保险参保人员领取基本养老金申请表

单位名称： 必填

姓 名

个人编号

申报日期

批准退休时间

退休时职务（技术等级、岗位）层次

退休时工资级别档次

常住

地址

退休人员联

系信息

邮政

编码

申领人意见

单位意见

社保经办机构

受理意见



单位编号：

必填

公民身份证号码

必填

性

别

必填

出生