保险病历卡模板.pdf

某某市相城区 医疗 会 保 社 险 工 病 职 历

某某某市某某区劳动和社会保障局 某某市某某区职工社会医疗保险证 姓名 性别 出生年月 照 工作单位 片 单位社保编号 个人社保编号 身份证号 发证 日期

说 明 ： 1、本人就诊 和报销 医疗 费用 需 出示 此证 。 社 2、 此证 只 限本人使 用 ，不得 转借 ，否则一切 费用 由本人承担 。 保 3、 就诊 时医疗机 构应验 证诊 治 。 4、 此证和 病 历应妥善保 管 ，如 有遗 失 ，及 时挂 失 章 补 办 。 5、 此证经 区劳动和社会保 障局盖 章后 生效 。 某某市某某区职工社会医疗保险病历

姓 名 性别 出生年月 人员类别

工作单位

家庭住址

过敏药物

1、门诊 划卡挂号 就诊 配药 划卡结算支付应 自 己负担 的费用 查 疗

2、住 院 划卡登记 住 院医疗记帐 出院划卡结算支付 应 自己负担 的费用

3、转外医疗 医院出具证 明申请 社保经办机构审批 冻结IC卡 异地发生医疗 社保经办机构审核后 居外医疗 单位 出具证 明申请 费用 自行垫付 暂停本地医疗 符合政策费用按规定结算

4、 门诊特定项 目 （高血压、糖尿病 、血透 、家庭病床 、恶性肿瘤放 、化疗 、肾移植后抗排异用药 ） 市级医院 专科医师确认 出具 申请 （一式 四份 ） 医院盖章 单位盖章 社保经办机构审批结算 高血压、糖尿病 、血透直接凭IC卡在医院结算 按批准项 目政策规定用药范围 在 费用结付 限额 内分 比例负担 家庭病床 、恶性肿瘤放 、化疗 、抗排异用药、 费用 自行垫付后到社保经办机构结算