护理病案模板.doc

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文档介绍

护理病案 姓名 张悦 学校 广东医科大学 病人入院评估表

科别 内分泌科 病室 7 床号 11 住院号 D713659

一、 一般资料

姓名 杨建勋 性别 男 年龄 42岁 民族 汉族

职业 其他 籍贯 广东广州 婚姻状况 已婚 文化程度 大专

医疗费用支付方式 医保 家庭地址 广东省广州市白云区

入院时间: 2016-12-27 入院方式:步行、扶行、轮椅、平车

入院诊断: 1.糖尿病并酮症 2.高血压病?

入院原因(主诉+简要现病史):

发现血糖升高7月余,口干,多饮10余天。患者7月余前发现血糖升高,无明显口干,多饮,多尿,未予诊治;10余天前开始出现口干,多饮伴多尿,于我院门诊就诊,测空腹血糖:16mmol/l,血酮:0.9mmol/l,门诊拟“糖尿病并酮症”收入我科。

既往病史(医疗诊断+时间+是否治愈):

患者1年前因“急性胰腺炎 胆囊结石并急性胰腺炎”于我院肝胆外科住院,并行胆囊切除术。患者1年前于肝胆外科住院诊断为“高血压病”,一直无服药治疗。患者既往有“乙肝小三阳”病史,间有服用护肝药物治疗。

家族史:

家中无类似病史。否认家族中有精神病,遗传病等患者。

过敏史:无

二、 生活状况及自理程度

1.饮食

基本膳食:普食 软饭 半流 全流 禁食 特殊饮食

食欲:正常 增加 亢进 下降 厌食

近期体重变化:无 增加 下降

2.睡眠/休息型态

睡眠:正常 入睡困难 易醒 多梦 失眠 其他

辅助睡眠:无 药物 其他方法

3.排泄型态

大便:正常 异常 造瘘

小便:正常 异常

4.烟酒嗜好

吸烟:无 偶尔 经常吸烟 年 支/天 已戒 年

饮酒:无 偶尔 经常饮酒 年 两/天 已戒 年

5.活动

自理:全部 障碍(进食 沐浴/卫生 穿着/修饰 入厕)

辅助工具: 无 轮椅 拐杖 假肢 其他

三、 体格检查

T 36.5℃ P 100 次/分 R 20 次/分 BP 16

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