护理病案模板.doc

护理病案 姓名 张悦 学校 广东医科大学 病人入院评估表

科别 内分泌科 病室 7 床号 11 住院号 D713659

一、 一般资料

姓名 杨建勋 性别 男 年龄 42岁 民族 汉族

职业 其他 籍贯 广东广州 婚姻状况 已婚 文化程度 大专

医疗费用支付方式 医保 家庭地址 广东省广州市白云区

入院时间： 2016-12-27 入院方式：步行、扶行、轮椅、平车

入院诊断： 1.糖尿病并酮症 2.高血压病？

入院原因（主诉+简要现病史）：

发现血糖升高7月余，口干，多饮10余天。患者7月余前发现血糖升高，无明显口干，多饮，多尿，未予诊治；10余天前开始出现口干，多饮伴多尿，于我院门诊就诊，测空腹血糖：16mmol/l，血酮：0.9mmol/l，门诊拟“糖尿病并酮症”收入我科。

既往病史（医疗诊断+时间+是否治愈）：

患者1年前因“急性胰腺炎 胆囊结石并急性胰腺炎”于我院肝胆外科住院，并行胆囊切除术。患者1年前于肝胆外科住院诊断为“高血压病”，一直无服药治疗。患者既往有“乙肝小三阳”病史，间有服用护肝药物治疗。

家族史：

家中无类似病史。否认家族中有精神病，遗传病等患者。

过敏史：无

二、 生活状况及自理程度

1.饮食

基本膳食：普食 软饭 半流 全流 禁食 特殊饮食

食欲：正常 增加 亢进 下降 厌食

近期体重变化：无 增加 下降

2.睡眠/休息型态

睡眠：正常 入睡困难 易醒 多梦 失眠 其他

辅助睡眠：无 药物 其他方法

3.排泄型态

大便：正常 异常 造瘘

小便：正常 异常

4.烟酒嗜好

吸烟：无 偶尔 经常吸烟 年 支/天 已戒 年

饮酒：无 偶尔 经常饮酒 年 两/天 已戒 年

5.活动

自理：全部 障碍（进食 沐浴/卫生 穿着/修饰 入厕）

辅助工具： 无 轮椅 拐杖 假肢 其他

三、 体格检查