失能老年人精神状态与社会参与能力评分表（模板）.docx

失能老年人精神状态与社会参与能力评分表

评估项目

具体评价指标及分值

分值

1.时间定向

0分 时间观念（年、月、日、时）清楚

1分 时间观念有些下降，年、月、日清楚，但有时相差几天

2分 时间观念较差，年、月、日不清楚，可知上半年或下半年

3分 时间观念很差，年、月、日不清楚，可知上午或下午

5分 无时间观念

2.空间定向

0分 可单独出远门，能很快掌握新环境的方位

1分 可单独来往于近街，知道现住地的名称和方位，但不知回家路线

2分 只能单独在家附近行动，对现住地只知名称，不知道方位

3分 只能在左邻右舍间串门，对现住地不知名称和方位

5分 不能单独外出

3.人物定向

0分 知道周围人们的关系，知道祖孙、叔伯、姑姨、侄子侄女等称谓的意义；可分辨陌生人的大致年龄和身份，可用适当称呼

1分 只知家中亲密近亲的关系，不会分辨陌生人的大致年龄，不能称呼陌生人

2分 只能称呼家中人，或只能照样称呼，不知其关系，不辨辈分

3分 只认识常同住的亲人，可称呼子女或孙子女，可辨熟人和生人

5分 只认识保护人，不辨熟人和生人

4.记忆

0分 总是能够保持与社会、年龄所适应的长、短时记忆，能够完整的回忆

1分 出现轻度的记忆紊乱或回忆不能（不能回忆即时信息，3个词语经过5分钟后仅能回忆0-1个）

2分 出现中度的记忆紊乱或回忆不能（不能回忆近期记忆，不记得上一顿饭吃了什么）

3分 出现重度的记忆紊乱或回忆不能（不能回忆远期记忆，不记得自己的老朋友）

5分 记忆完全紊乱或完全不能对既往事物进行正确的回忆

5.攻击行为

0分 没出现

1分 每月出现一两次

2分 每周出现一两次

3分 过去3天里出现过一两次

5分 过去3天里天天出现

6.抑郁症状

0分 没出现

1分 每月出现一两次

2分 每周出现一两次

3分 过去3天里出现过一两次

5分 过去3天里天天出现

7.强迫行为