文档介绍
精神科病历书写指导精神检查（不合作）一般情况：患者接触被动，缄默不语，对问话不答，反复追问亦无任何反应，面部表情呆板，对周围一切漠不关心，缺乏自主行为，经常呆坐，日常生活在督促下可自理，可自行进食，可自行如厕大小便，故可判断患者意识清晰，定向力完整。言语：患者缄默不语，对问话不答，反复追问亦无任何反应，与其谈话时让她用点头表示“是”，摇头表示“不是”，患者仍无反应，一直呆坐于床，无任何表情及手势，故无法交谈。面部表情与情感反应：患者情感平淡，表情呆板，对周围一切视若无睹，对言语刺激无任何反应，缺乏情感交流，未见精神恍惚、茫然，未见情绪低落。动作和行为：患者多独处，呆坐，无任何主动要求，生活需督促，被动服从，未见木僵、蜡样曲曲、违拗及强迫动作，未见冲动、伤人行为。入院诊断：未分化型精神分裂症，衰退期签名辅助检查：心电图结果示：窦性心律，不正常心电图，T波改变。2010-2-106：00首次病程记录一、病例特点：1.一般资料：病人姓名、性别、年龄、籍贯、婚况、民族、学历、职业、信仰。2.现病史的情况，包括以下几个方面：（1）病因：写首次发病的病因或诱因，本次波动、复发的病因或诱因。（2）起病情况：发病年龄，起病形式是急性、亚急性，还是慢性。（3）病程特点：持续性、发作性、周期性病程，发作、缓解的速度、影响因素，间歇期情况，本次病期。（4）院外表现：概括写出异常表现。3.既往史、个人史（特别是病前性格）、家族史中阳性内容。4.临床症状：按精神检查顺序使用精神科术语，列出有诊断和鉴别诊断意义的症状。自知力情况。尽可能归纳为症候群。5.体格检查、辅助检查的阳性结果。二、诊断及鉴别诊断：1.诊断：不必再重复病史及检查内容，直接写“依据患者上述病例特点，参照ICD-10疾病分类名称诊断为***病”。按照症状学标准、严重程度标准和病程标准写明诊断依据。主要症状群是XX，故分型为XX或目前为