跌倒不良事件原因分析及整改措施.pptx

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文档介绍

跌倒护理不良事件原因分析及改进措施

汇报人: 刀客特万 XX省人民医院

2022年5月25日

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目录

跌倒相关概念

跌倒应急处理流程

跌倒案列及其原因分析

跌倒护理不良事件的原因分析

跌倒的防范措施

跌倒相关概念

01

相关概念

跌倒是指患者突发、不自主的、非故意的体位改变,倒在地上或更低的平面上跌倒往往导致患者机体创伤,功能状态衰退,生活质量明显下降,同时延长住院时间和增加医疗、护理费用,甚至危及生命。跌倒是医院内发生的最为常见的不良事件,很多国家已经或正在把住院患者跌倒率作为临床护理质量控制的一项指标,预防住院患者跌倒一直是临床护理人员探索的课题之一。

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跌倒护理不良事件原因分析及改进措施

跌倒应急处理流程

02

跌倒护理不良事件原因分析及改进措施

患者跌倒T护士立即至患者身旁査看受伤部位情况,通知医生评估病情,将患者扶行至床上。密切观察意识、瞳孔及生命体征的变化。嘱患者卧床休息,必要时行X线检査。生命体征发生变化应通知医生采取相应措施,加强巡视,认真交班,填写《护理不良事件报告单》上报。

跌倒的案列及其原因分析

03

1. 患者一般情况:患者,女性,38岁。诊断:消化道出血,因黑便1天由门 诊步行入科,入院时神志清,自理能力、心理状态良好。医嘱:二级护理,普食。入院后护理查体:患者活动能力一般,体质虚弱,轻度贫血貌,血红蛋白77g/L, 跌倒危险评分1分,属低危人群,床旁悬挂防跌倒标识,向患者及家属交代注意事项,告知患者卧床休息,避免剧烈活动等健康教育指导,并嘱患者如有需求告知护士给予帮助。

2. 事件发生经过:下午15:30护士于床旁进行交接班,患者正在进行静脉补液治疗未诉不适,17:00查房时嘱其卧床,尽量减少床下活动。17:20护士于其他病房进行治疗时,见患者正在与餐厅人员于走廊

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