建筑施工企业安全生产评价申请表.docx

精品 word 文档 值得下载 值得拥有

受理编号：

受理时间：

建筑施工企业安全生产评价申请表

企业名称：

填报日期： 年 月 日

19 精品 word 文档 值得下载 值得拥有

填 表 说 明

一、本表应使用计算机打印，字迹要工整，不得涂改。

二、受理编号、受理时间由受理申请的评价单位填写。

三、企业应如实逐项填写，不应有空项。如遇没有的项目请填

写“无”。

四、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。

五、本表的附件，一律使用 A4 型纸。

20 精品 word 文档 值得下载 值得拥有

一、企业基本情况

企业名称

注册地址（邮编）

营业执照注册号

经济类型

设立时间

联系电话

传真电话

企业安全生产许可证编号

近年评价及年度

复查的结论

（或安全生产资格证编号）

与时间

主项资质

资质类别及等级

增项资质

（已办理资质的填写）

资质证书编号

企业法定代表人

职务

职称

企业分管安全副经理

职务

职称

安全生产管理

职务

职称

机构负责人

安全生产管理

专职安全生产

机构名称

管理人数量

企业总人数

电子邮箱

21 精品 word 文档 值得下载 值得拥有

共发生事故

起；死亡

人；重伤

人

年

其中发生四级事故

起；三级以上事故

起

近三年

共发生事故

起；死亡

人；重伤

人

年

工伤事故情况

其中发生四级事故

起；三级以上事故

起

共发生事故

起；死亡

人；重伤

人

年

其中发生四级事故

起；三级以上事故

起

二、企业安全生产业绩

企业近三年受安全主管部门奖励情况

年份 奖项 工程项目名称

企业近三年受安全主管部门处罚情况

年份 罚项 工程项目名称

22 精品 word 文档 值得下载 值得拥有

注：新设立的建筑施工企业不填此表

三、企业主要负责人、项目负责人名单

安全生产考核情况

序号 姓 名 职务

考核发证单位 发证时间 证书编号