个案服务表格.doc

个案工作接案记录表

社会工作者

服务对象姓名

姓名

年 月 日

日期、时段 时 分—— 时 地 点

分

服务对象来源及接受服务意愿

来源：□主动求助 □转介 □外展

说明：

接受服务意愿：□不愿意接受服务 □不适用 □愿意接受服务

说明： （不愿意接受服务或不适用请说明）

服务对象情况

服务对象基本信息（包括但不限于姓名、性别、年龄、联系方式等基本要素）

服务对象困境及需要

社会工作者建议

□低 □中 □高

危机程度

说明：

□需要 说明：

紧急服务

□不需要

社会工作者（签

日期

名）

督导者（签名） 日期

个案工作预估表

社会工作者姓

服务对象姓名 个案编号

名

一、背景资料

（一）服务对象个人的生理、心理及社会等方面的资料

（二）服务对象社会环境的微观、中观、宏观系统等资料

（三）服务对象对自己及处境的感受、观念和看法

二、服务对象问题及需要分析

（一）以需求为导向，与服务对象讨论其需要、困境或问题

（二）以资源为导向，识别服务对象及其所处环境中的资源、优势与障碍

三、服务目标

四、服务内容

社会工作者

日期

（签名）

督导者（签名） 日期

注：此表格请在个案工作首次接触后 5 个工作日内完成。

个案工作服务协议

甲方（委托方）：

乙方（社会工作服务机构 / 社会工作者）：

在自愿、平等、协商一致的情况下，就甲方委托乙方提供社会工作个案服务事项订立本协议。

第一条 服务目的

第二条 服务内容

第三条 服务监督与评估

第四条 附则

甲方签字（盖章 / 签字） ： 乙方（盖章 / 签字）：

日期： 年 月 日 日期： 年 月 日

个案工作计划表

个案编 社会工作者

服务对象姓名

号 姓名

概述问题呈现及原因分析

目的（与服务对象商议后制定）

服务模式

目标、介入策略、工作进度

评估方法

社会工作者（签名） 日期

督导者（签名） 日期

个案工作过程记录表