实习生病历书写问题及解决方案.doc

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摘要实习生病历书写能力和质量是反映临床教学医院水平的重要指标，也是医院管理、医疗质量和技术水平的重要体现，还是医疗纠纷法律调解的重要依据。因此，在临床教学中应加强对实习生病历书写能力的培养。笔者通过对我院临床医学专业实习生病历书写情况进行分析，发现实习生在病历书写中存在对其重要性认识不足、训练不够、态度不够端正等问题，并针对这些问题提出相应的解决方案，为实习生更好地掌握病历书写方法提供一定的指导作用。

论文关键词：病历书写,实习生

1、实习医生病历书写中存在的主要问题

1.1 实习生常常因为询问病史和查体不仔细，致使病历不能客观地反映患者病情；有时因为不能很好地把握疾病特点而造成临床症状、体征描述的不准确；

1.2 在初学写病历时，由于病历的内容及项目多，不知什么需要写，把握不住重点，而造成项目不全，致使病历缺乏完整性；

1.3 病历书写不及时，入院记录、首次病程记录、主治医师首次查房记录、日常病程记录、阶段小结、手术记录等不能按规定的时限完成；

1.4 主诉描述存在缺陷，例如以诊断术语代替病人主诉或主诉与现病史不符等现象，以及第一诊断要与主诉不相符合。

1.5 现病史书写过于简单，缺乏系统性及逻辑性，没有围绕主诉写深、写透，使病案中很多阳性症状或具有鉴别意义的阴性症状出现遗漏[2]；

1.6 诊断依据不足，鉴别诊断简单；

1.7 态度欠严谨。不少实习生认为写病历无关紧要，有的漫不经心，字迹潦草，错漏迭出，频频涂改；有的照抄电子模板病历，缺乏实事求是的严谨态度。

2、解决方案