院感组三级医院评审检查介绍材料.docx

院感组_三级医院评审检查介绍材料

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三级医院评审院感组检查手册

一、院感组检查人员及分工安排

1、院感组共两人检查，检查时间为二天半。

2、检查范围：内科病房（血液科、消化内科）、外科病房（骨科、乳

腺外科、移植病房、烧伤科、母婴同室病房） 、手术室、重症医学科、

重生儿科、血液净化中心、消毒供给中心、腔镜中心、导管室、口腔

科、产房、感染性疾病科、微生物实验室、医疗废物处理中心、病案

室或信息科、医院感染管理科、人事科、医务科、护理部、质控科、

科教科。

3、两人分工：

甲：医院感染管理科、 手术室、重症医学科、 重生儿、血液净化中心、

消毒供给中心、腔镜中心、导管室、口腔科、产房、感染性疾病科、

医疗废物处理中心。

乙：医院感染管理科、内科病房（血液科、母婴同室病房） 、外科病

房（移植病房、烧伤科）、微生物实验室、病案室或信息科、人事科、

医务科、护理部、质控科、科教科。

二、时间安排

1、第一天上午：先集入耳取报告，报告会结束后甲乙两人共同检查

医院感染管理科；

2、第一天下午和次日上午：两个人分头检查，达成其余各科室检

查工作，包含追踪检查；

3、次日下午：两个人查对有关统计指标（包含VAP、UTI、CRBSI、

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SSI、MDRO、洗手正确率及允从性等） ；

4、第三天上午，补缺补差，依据标准所有检查完所有项目；

4、第三天下午：集中报告检查状况，并进行评分，撰写检查总结。

三、检查内容

1、第三章患者安全

第四节、执行手卫生规范2项

2、第四章医疗质量管理与连续改良

第二十节医院感染管理与连续质量改良18项，此中核心条款 4项。

四、检查方法

1、临床科室：