药品临时采购申请单.docx

药品临时采购申请单

申请日期： 年 月 日

申请科室 申请医生

药品通用名 商品名

药品剂型 药品规格

生产厂家



□突发公共卫生事件急需药品

申请数量

（单位）



（申请数量为一个疗程治疗量）

申请理由

用药信息

临床治疗必需，医院目录无同类或作用类似品种（附相应循证医学材料）

患者既往治疗必需的自用药品（附相关用药证明材料）

医保可报销的同类药品

通过一致性评价的高性价比药品

临床研究等科研用药（附相关材料、经科研科审批同意）患者姓名： 住院号/门诊病历号：

临床诊断：

药品用法用量： 用药疗程：

申请科室审核意见



科主任签名: 日期：

药学部审核意见



□基药 □医保 科主任签名: 日期：

医务科审核意见



科主任签名: 日期：

分管院长审核意见

说明：



签名: 日期：

1、临时采购药品的使用需要告知患者知情同意。

2、临时采购药品仅限于申请科室指定患者使用，不得作为全院通用药品使用。

3、申请科室有责任保证药品用完，不能造成医院和患者的损失，如发生医疗纠纷由科主任负责。

4、申请科室主任要对资料的真实性负责，并保证所申请药品与本科人员没有任何经济利益关系。