心理咨询来访者登记标准表格.docx
- 156****8445个人认证 |
- 2021-03-02 发布|
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来访者登记表
下面需要填写的内容为您一般资料,望如实填写。您并且不必担心内容被
泄漏,因为你的登记表内容是被严格保密的。
编号:
姓名: 性别: 年龄: 民族 婚姻状况
现住地: 职业: 学历: 籍贯:
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通讯地址
来访原因(详细内容)
电话
当前问题的历史
医疗及及心理咨询史
日期 时间
咨询师初诊接待记录表(首次)
姓名:
性别:
年龄:
编号: 日期:
来访者对其不适的主观描述(
S)
咨询师对求助者的服饰、外貌等的描述( O)
咨询师对咨询过程的要点记录( A)
本次咨询作业和 下次咨询的计划( P)
咨询师签字:
第( )次咨询记录表
来访者姓名:
日期:
会谈次数
编号:
是否施测心理测验及其结果
本次咨询讨论主题
本次咨询师咨询目的
本次会谈要点
家庭作业
下次会谈计划主题
咨询师本次咨询的感触及内心活动
会谈接连作业表
1. 上个会谈我们讨论了哪些重要的问题你从中学到了什么( 1-3 句话)
2.上个会谈有什么事情使你烦恼你有什么事不愿讲吗
3.你的这一周怎么样与其他周相比,你这一周的心境如何( 1-3 句话)
4.这周有无什么重要的事发生并需要讨论( 1-3 句话)
5.你想要将什么问题列入日程( 1-3 句话)
6.你做了或没做什么家庭作业
(第 次 咨询 您的编号
是 : )
心理咨询协议
协议双方通过签署本协议以规范心理咨询的过程, 保证心理咨询的有效进
行。
协议双方议定,咨询费用的收取是以咨询时间计算的。
咨询时间从 ___年___月___日起算,咨询地点 _________。每次咨询 ____
分钟,每周咨询 ___次。
年 _____月 _____日收到来访者咨询预付款 ______元, 可以咨询 ____次。如
果中途来访者提出退出咨询,那么已经发生的咨询每次按每小时 _ 元 收
费,剩余费用可以退回。特殊