残疾人日间照料托养服务工作用表.docx

残疾人日间照料托养服务工作用表

城镇残疾人日间照料托养服务申请表

申请人基本情况

姓名

性别

出生年月

一寸免冠照

残疾类别及等级

民族

残疾人证号码

家庭住址

住宅电话

户籍地址

手机

联系人1

（监护人1）姓名

联系电话

联系人2

（监护人2）姓名

联系电话

文化程度

婚姻状况

就业状况

生活自理能力

□基本能自理 □部分需要他人照料 □大部分需要他人照料

健康状况

□良好 □尚可 □差

有何特殊或严重疾病

有何不良行为

□没有 □有（□自伤或攻击他人行为 □酗酒 □其他 ）

家庭成员情况

姓名

年龄

关系

健康状况

目前就业状况及所在单位

家庭经济状况

□困难家庭 □非困难家庭 □其他

申请人或家属（监护人）确认上述情况均属真实可靠，签名： 年 月 日

属地镇(街)或

社区居委会

初审意见 （盖章） 年 月 日

县（市、区）级残联

审核意见

（盖章） 年 月 日

城镇残疾人日间照料托养服务申请人面谈评估表

受访人： 面谈时间：

基本信息

申请人姓名

性别

民族

出生年月

住址

联系电话

残疾类别及等级

残疾人证号码

婚姻状况

监护人/家属姓名

联系电话

文化程度及毕业学校

工作经历

职业教育情况

身心状况

视力状况

□正常 □远视 □近视 □其他（ ）

听力状况

□好 □ 耳受损，需戴助听器 □ 耳失聪

言语状况

□流利言语 □结巴 □不能言语

四肢状况

手：□双手灵活 □ 手欠佳 □其他

脚：□双脚灵活 □ 脚欠佳 □其他

行动能力

□行走自如 □行动困难，需辅助器具 □无行动能力

健康状况

□没有患病 □患病

病种： 治疗情况： 对生活有何影响：

服药情况

□无需吃药 □需要吃药，且能自行按时吃药

□需要监督吃药（吃药时间为 ）

近三个月

行为表现

□多动 □寡言少语 □骚扰他人 □攻击他人

□吸毒 □语言暴力 □自残行为 □酗酒

生活禁忌

□有（ ） □ 无