1_一生一档 样表.pdf

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文档介绍

邯郸市教育系统防控新型肺炎工作“ 一生一档 ”登记表 学校: 年级: 班级: 班主任 分包年级组长(主 分包校长 分包局长: 任) 联系电话 联系电话 联系电话 联系电话 姓名 性别 年龄 联系电话 家庭住址 市 区(县) 小区(村) 身份证号 姓名 与本人关系 姓名 与本人关系

家庭成员 (共同居住在 一起的成员 ) 其他情况说明 分包班主任或教师 日期 体温 有无乏力、 干咳症状 家人有无发热、乏力、干咳症状 有无接触疫区人员 (如诊疗情况、隔离情况等) 签字

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