学生特异体质情况调查表--实用.doc

学生特异体质情况调查表

学 生 姓 名



性 别

特 异 体



出生年月日质 情 况 说



明

其 它



说 明

联 系 人 姓 名



有 效 手 机 号 码



其 它 联 系 方 式

父亲（

母亲（



）

）

家庭详细住址：



家长签字：（ ）

年 月 日

说明： 1、特异（包括过敏）体质情况包含先天心脏病、癫痫、肺结核，高血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、精神病、伤残、易流鼻血以及其他严重的疾病等。

2、其他需要特别说明：是指除特异体质外，学生因身体原因或心理原因不宜参加体育活动或其他教

育教学活动。

3、请您如实填写表格的相关信息。便于在集体活动或体育课上加以照顾，使特异（包括过敏）学生

无论在学习、课外活动还是在日常生活中都得到及时的关爱，为他们顺利完成学业奠定基础。

学生特异体质情况调查表

学 生 姓 名



性 别

特 异 体



出生年月日质 情 况 说



明

其 它



说 明

联 系 人 姓 名



有 效 手 机 号 码



其 它 联 系 方 式

父亲（

母亲（



）

）

家庭详细住址：



家长签字：（ ）

年 月 日

说明： 1、特异（包括过敏）体质情况包含先天心脏病、癫痫、肺结核，高血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、精神病、伤残、易流鼻血以及其他严重的疾病等。

2、其他需要特别说明：是指除特异体质外，学生因身体原因或心理原因不宜参加体育活动或其他教育教学活动。

3、请您如实填写表格的相关信息。 便于在集体活动或体育课上加以照顾， 使特异（包括过敏）学生无论在学习、课外活动还是在日常生活中都得到及时的关爱，为他们顺利完成学业奠定

基础。

奔波在俗世里，不知从何时起，飘来一股清流，逼着每个人优秀。