江苏省医师提前考核表.doc

江苏省医师提前考核表

医师基本信息

姓名

性别

照

片

专业技术职务

医师资格证书号

医师执业证书号

本次考核医师执业类别执业开始时间： 年 月

执业注册所在医疗、预防、保健机构名称：

完成政府指令性任务情况： 合格□ 不合格□

在工作中推广应用成熟医疗技术情况： 合格□ 不合格□

考核信息

考核周期： 年 月至 年 月

考核完成时间： 年 月 日

考核机构名称：

简易程序□ 一般程序□

考核意见

工作成绩

完成工作数量 合格□ 不合格□

完成工作质量 合格□ 不合格□

其他：

医师执业机构（公章） 年 月 日

考核意见

职业道德 测试结果： 合格□ 不合格□ 医师执业机构（公章） 年 月 日

业务水平

测试方式：

测试结果：合格□ 不合格□

医师定期考核机构（公章）

年 月 日

考核结果

对工作成绩和职业道德的复核意见：合格□ 不合格□

考核结论： 合格□ 不合格□

医师定期考核机构（公章）

年 月 日

备注

注：1、在选定的□内划“√”

2、考核不合格的原因填入备注栏。

3、对考核结果不服并提出复核申请的处理情况填入备注栏。