老年人健康管理服务记录表模板.docx

编号： 微山县傅村街道 老年人健康管理服务记录表 姓 名： 性 别： 男□ 女□ 出生日期： 住 址：傅村街道 村（居委会） 电子档案号： 联系电话： （本人、家属） 年 度： 201 年 所患疾病名称：高血压□ 糖尿病□ 重精□ 结核病□ 冠心病□ 脑卒中□ 残疾人□ 国家基本公共卫生服务项目个人基本信息表 姓名： 编号□□□－□□□□□ 性 别身份证号本人电话 1 男 2 女 9 未说明的性别 0 未知的性别 □ 工作单位 联系人姓名 出生日期 □□□□ □□ □□ 联系人电话 常住类型 1 户籍 2 非户籍 □ 民 族 01 汉族 99 少数民族 □ 血 型文化程度 职 业婚姻状况 1 A 型 2 B 型 3 O 型 4 AB 型 / RH 阴 性 ：1 否 2 是 3 不 详 □/□ 1 研究生 2 大学本科 3 大学专科和专科学校 4 中等专业学校 5 技工学校 6 高中 7 初中 8 小学 9 文盲或半文盲 □ 国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 1 专业技术人员 2 办事人员和有关人员 3 商业、服务业人员 4 农、林、牧、渔、水利业生产人员 5 生产、运输设备操作人员及有关人员 6 军人 7 不便分类的其他从业人员 8 无职业 □ 未婚 2 已婚 3 丧偶 4 离婚 5 未说明的婚姻状况 □ 1 城镇或省直职工基本医疗保险 医保卡号: 医疗费用 2 居民基本医疗保险 医保卡号: 支付方式 3 贫困救助 卡号: 4 商业医疗保险 5 全公费 6 全自费 7 其他 □/□/□ 药物过敏史 1 无 2 青霉素 3 磺胺 4 链霉素 5 其他 □/□/□/□ 暴 露 史 1 无 2 化学品 3毒物 4射线 □/□/□ 1 无 2 高血压 3 糖尿病 4 冠心病 5 慢性阻塞性肺疾病 6 恶性肿瘤 7 脑卒中 8 严重精神障碍 9 结核病 10 肝炎 11 其他法定传染病 12 职业病 13 其他 疾病 □确诊时间 年 月/ □确诊时间 年 月/ □确诊时间 年 月既 □确诊时间 年 月/ □确诊时间 年 月/ □确诊时间 年 月 往 手术 1 无 2 有：名称① 时间 / 名称 ② 时间 □ 史 外伤 1 无 2 有：名称① 时间 / 名称② 时间 □ □/□/□/□/□/□母亲□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□子女□/□/□/□/□/□输血 1 无 2 □/□/□/□/□/□ 母 亲 □/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□ 子 女 □/□/□/□/□/□ 家 族 史 遗传病史残疾情况 家庭情况 兄弟姐妹 1 无 2 高血压 3 糖尿病 4 冠心病 5 慢性阻塞性肺疾病 6 恶性肿瘤 7 脑卒中 8 严重精神障碍 9 结核病 10 肝炎 11 先天畸形 12 其他 1 无 2 有：疾病名称 □ 1 无残疾 2 视力残疾 3 听力残疾 4 言语残疾 5 肢体残疾 6 智力残疾 7 精神残疾 8 其他残疾 □/□/□/□/□/□ 户主姓名 身份证号 家庭人口数 与成年子女同住 2.与子孙三代（四代）同住 3.夫 家庭结构 居住情况* 妻二人同住 4.独居 5.计划生育特殊家庭 □ 厨房排风设施 1 无 2 油烟机 3 换气扇 4 烟囱 □ 燃料类型 1 液化气 2 煤 3 天然气 4 沼气 5 柴火 6 其他 □ 生活环境* 饮水 厕 所 禽畜栏 1 自来水 2 经净化过滤的水 3 井水 4 河湖水 5 塘水 6 其他 □ 1 卫生厕所 2 一格或二格粪池式 3 马桶 4 露天粪坑 5 简易棚厕 □ 1 无 2 单设 3 室内 4 室外 □ 以上内容经核实确认，与居民本人基本信息一致。 签字： （本人）/ （家属） 时间： 年 月 日 国家基本公共卫生服务项目个人基本信息复核更新记录表 时 间 时 间 复核 方式 复核（更新）内容 复核 （更新）人 填表说明 居民个人基本信息表需重新填写或内容更新，应及时填写此表单，记录核实时间、方式、内容，复核（更新）人签字。 时间按照年（4 位）、月（2 位）、日（2 位）顺序填写，如。 核实方式可以为门诊、家庭或电话核实。 重新填写个人基本信息表时，复核（更新）内容可填“因 XX 原因，重新填写个人基本信息表”。 国家基本公共卫生服务项目健康体检表 姓名： 编号□□□－□□□□□ 体 检 日 期内容 年 月 日 责任医生检 查 项 目  医师签名 1 无症状 2 头痛 3 头晕 4 心悸 5 胸闷 6 胸痛 7 慢性咳嗽 8 咳痰 9 呼吸困难 10 多饮症 11 多尿 12 体重下降 13 乏力 14 关节肿痛 15 视力模糊 16 手脚麻木 17 尿急 18 尿痛 状 19 便秘 20 腹