6儿童口腔健康调查口腔检查记录表.doc

山东省中小学生口腔疾病综合干预项目口腔检查记录表（参考） 市 县/市/区 乡镇/街道 学校 年级 班

姓名： 性别：□(1=男，2=女) 出生日期：

检查者编号：□ □ □ 住址： 家长姓名： 电话：

55

54

53

52

51

61

62

63

64

65

16

15

14

13

12

11

21

22

23

24

25

26

龋齿

龋齿

龋齿

龋齿

46

45

44

43

42

41

31

32

33

34

35

36

85

84

83

82

81

71

72

73

74

75

牙周状况：

16

11

26

46

31

36

窝沟封闭情况

牙位

萌出

牙面情况

封闭情况

检查/操作者

检查/操作日期

封闭复查情况

复查者

复查 日期

合

颊

舌

近

远

合

颊/腭

合

颊/腭

16

26

36

46

检查日期： 检查医生：

龋齿的检查指标和代码

乳牙

恒牙

A

0

无龋

B

1

有龋

C

2

已充填有龋

D

3

已充填无龋

E

4

因龋缺失

-

5

因其它原因失牙

F

6

窝沟封闭

G

7

非龋全冠

-

8

未萌牙

W

T

牙外伤

N

9

不作记录

牙周检查指标和代码

0

正常

1

有牙龈出血

2

有牙结石

9

不作记录

X

缺失牙

萌出代码

1

未萌出/缺失

2

部分萌出

3

完全萌出

封闭情况代码

1

封闭

2

未封闭

牙面情况

0

完好或浅窝沟

1

有龋

2

充填有龋

3

充填无龋

4

封闭完好

5

深窝沟

6

其它

封闭复查情况

1

有龋

2

充填有龋

3

充填无龋

4

封闭完好

5

封闭剂部分脱落

6

无封闭剂

7