PDCA应用--呼吸内科.docx

目 录 TOC \o "1-3" \h \z \u 4.2.2.2-运用PDCA提高住院患者大病历完成率 1 4.2.5.2-运用PDCA循环进行危急值管理持续改进 6 4.5.6.3—应用PDCA提高出院小结合格率 12 4.5.7.1-应用PDCA缩短患者平均住院日 18 4.5.7.5-应用PDCA降低住院大于30天患者比例 24 4.6.7.2-应用PDCA降低术后并发症发生率 30 4.20.1.2-应用PDCA提高手卫生依从性 34 4.26.6.1—应用PDCA提高病案上交率 38 4.27.2.1-运用PDCA提高住院运行病历书写质量 43 5.1.4.5—提高胸腔镜手术患者交接班内容的完善率 49 5.3.1.1—应用PDCA提高医护人员对分级护理制度的执行率 60 5.3.2.1—提高患者满意度 72 5.3.4.1—提高护士对生命支技设备操作技术的掌握率 87 5.4.3.1—降低跌倒不良事件发生率 97 PAGE 82 PAGE 81 4.2.2.2-运用PDCA提高住院患者大病历完成率 (呼吸内科) 随着医疗纠纷逐渐增多，对病历书写的要求也越来越高，因此国家为了规范医师的诊疗行为，制定了十七项核心制度，成为医疗规则的准绳。在我科医疗质量与安全小组定期督导检查中，仍发现我科住院患者运行病历存在诸多小问题，其中不少问题直接违反核心内容。 针对运行病历存在的诸多问题，我科在科主任的支持下，开始在病房使用PDCA 循环管理法对病历的运行实施质量管理，现将PDCA 循环管理法的应用情况做简要叙述。 一、计划阶段（P） 1. 现状分析，明确问题 十七项核心制度涉及医疗的各个方面，为了分批整改，此次整改主要针对大病历24小时完成率开展，因此科室医疗质控小组长统计2014年7月9月住院患者运行病历各35-73份，统计入院24小时大病历完成情况，数据如下表-1： 检查数 未完成数 未完成比例 7月 63 5 7.9％ 8月 35 3 8.5％ 9月 73 4 5.4％ 表-1 2014年7-9月大病历24小时完成情况统计 从上述图表中看到，在入院24小运行病历中，大病历未完成情况仍持续存在。 利用调查法及头脑风暴法，对12例次大病历24小时未完成的原因进行统计，如下表-2： 表-2 对12例次大病历未完成原因分析、统计 原因分析 出现次数 比例 累及比例 病人多 3 25% 25% 电脑不足 2 16.7% 41.7% 查房时间长 2 16.7% 58.3% 病人不在，难以获取信息 1 8.3% 66.7% 病人不配合， 1 8.3% 75% 交流沟通不便 1 8.3% 83.3% 不重视、忘记写 1 8.3% 91.7% 不知道是谁的病人 1 8.3% 100% 3.用鱼骨图及甘特图分析问题如下： 质控员住院医师 质控员 住院医师 病人多 大病历书写延迟 不重视 遗忘 无积极性 奖罚不及时 不知情病人 科主任 不重视理 工作忙 电脑不够 床位混乱 不在病房 病人 系统不顺用 设备 不配合 没时间监管 图-2 大病历书写延迟的柏拉图分析 柏拉图显示导致大病历书写延迟前五位因素分别为病人多，电脑不足等，其占75%以上比例。 4. 目标设定 运行病历大病历书写及时性：总体抽查病历中未完成率小于4%； 制定计划及对策（见表-3） 表-3 大病历书写延迟的解决对策 问题 原因分析 对策方案 目标 负责人 时间 地点 医 生 医师不熟悉不重视 加强对制度学习 达到对制度熟练掌握 刘先军 1周 19楼教室 医师遗忘 设置电脑提示 达到未完成100%提醒 院计算机中心 1周 / 医师不知情 固定床位分配 熟悉自己的床位分配 护士长 3天 / 病人多 合理分配住院病人 均衡病人 护士长 3天 / 主任 工作忙 定点定时安排专人检查 实行定期考核 主任 持续 / 硬件 电脑不足 配置书写电脑 人均电脑一台 护士长 1周 / 流程 监管不力 加强医疗监管 每周监督一次 上级医生 持续 / 患者 病人不在 合理安排病人时间 不耽误检查时间 管床护士 持续 / 二、实施阶段（D） （1）科室加强核心制度的学习、培训和考核；强调书写时限要求等； 各质控上级医师每日查房时实行督导，第3天查房必须见大病历；要求内容、格式完整。 住院总医师不定点进行系统抽查；登记考核并反馈； 三、检查效果（C） 1. 2015年3月-7月改善后统计表： 表-4 近5月大病历24小时未完成情况统计 检查数 未完成数 未完成比例 3月 73 3 4.1% 4月 74 2 2.7％ 5月 72 2 2.78％ 6月 68 1 1