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v1.0 可编辑可修改
4 月 RCA 报告 （缺陷、纠纷、意外事件、高频率的质量问题)
事件：给住院患者静脉输入过期药物
阶段 步骤 内容
组长：董长敏
1成立小组
组员：4-7人
What:给住院患者静脉输入过期药物
Where:内三科
When:2014年4月14 日9：30
Who:患者；护士
How:患者因直肠息肉注入我科行息肉摘除术，术后第三日，在输注止
2事件调查
血药物时感觉不舒服，怀疑护士用错药物就仔细观察所注射药物时发
（4W1H1E）
现10%GS过期10天，当时护士发现后药物已输注100ml左右，立即给
第一阶段：
予更换。
调查条件
Extent:科主任和护士长对患者进行赔礼道歉后，患者同意进行相关检
确认问题
查，各项检查无异常，第三天患者仍诉全身无力，到医教科投诉，要
求赔偿。
时间序列表或叙事法
3事件描述
1
v1.0 可编辑可修改
时 间 事 件 补充资料
主诉不舒服，发现输注的10%GS
患者肠息
14/4 9:3 过期10天，护士立即给与更换，
肉摘除术
0 查，P84次/分，R19次/分，
后第三日
BP110/70mmHg
诉输注药 给予其抽取血液进行细菌培养，常
15/4 8:0
物肢体肿 规肝肾功能检查，急查心电图，均
0
痛 无异常
急查心电图无异常，请神经内科会
15/415:00 诉心慌 诊建议进行头部磁共振检查，磁共
振检查无异常后回家休息。
16/4 8:0 诉心慌， 患者及家属到医教科投诉，纠纷赔
0 肢体无力 偿
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