医疗机构申请注销需提交资料.docx

医疗机构申请注销需提交资料

、申请书；

?医疗机构申请注销登记注册书? ；

?医疗机构执业许可证?正本、副本、科目核定表原件及复

印件；

4、公章

资料装订要求：

〔 1 〕复印件请统一用 A4 复印；复印在同一面上；

〔 2〕所提交材料必须按顺序装订成册；

〔 3〕档案袋一个。

附表

附表7

批准文号:

医疗机构申请注销登记注册书

医疗机构名称 〔章〕

登记号口口口口口口口口口口口口口口口口口口

〔代码〕

法定代表人 〔章〕

〔主要负责人〕

申请日期 年 月 日

中华人民共和国卫生部制

附表

附表7- PAGE #

〔一〕主要事项登记

名 称

地 址

所有制形式

登记号口［

〔医疗机构代码

□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

)

开户银行

开户银行帐号

医疗机构

申请注销

登记理由

法定代表人〔负责人〕签字：

年 月 日

上级

主管

部门

意见

年 月 日章〕

〔二

〔二〕提交文件、证件及送交公章

印模：

医疗

机构

送交

许可证

副本

公章

收件人签字：年 月 日

收件人签字：

年 月 日

送件人签字:

〔三〕受理、审查、核准注销登记

受理通知书编号：

受理

人员

意见

签字： 年 月 日

审查

人员

意见

签字： 年 月 日

主审人

意 见

签字： 年 月 日

主管领

导意见

签字： 年 月 日

局长

核批

签字： 年 月 日

〔四〕归档和公告情况

文件、证 书、资料 归档情况

档案管理人员签字： 年 月 日

注销医疗

机构公告

刊登情况

公章

销毁

情况

销毁执行人： 、

销毁日期： 年 月 日