全麻记录单范文.docx

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全麻记录单范文

1.麻醉前纪录的书写格式是怎样的 麻醉记录是临床麻醉工作中一个不容忽视的环节，麻醉者必需对病人在麻醉手术过程中的状况与变化、实行的处理措施及术后随访等全过程作出准时、真实、准确的记录。 麻醉记录不只有助于确保临床麻醉精确?????，总结阅历教训，提高麻醉技术水平，也为临床麻醉教学、科研供应极为珍贵的第一手材料；此外，还是举足轻重的法律依据。因而，麻醉记录的优劣是临床麻醉质量考评的重点之一。 1、总的要求 （1）准时：麻醉术前小结要按时完成记录；麻醉中管理在麻醉中完成；麻醉小结应在麻醉结束24小时内完成；麻醉后应随访72小时，每次随访须马上记录。 （2）精确?????：按实查结果，精确?????无误，实事求是记录原始数据和 过程，记录“符号”必需按麻醉记录单左侧样板，切勿自设“符号”。 （3）清楚；字体正楷，字迹清晰，字的大小不应超出格子。 （4）完整：每一项目必需有内容或“/、“未查”，不能有空格， （5）全都：正副页记录必需全都。 2、麻醉前访视 （1）病史复习：首先要具体复习全部住院病史记录，然后有目的地追询与麻醉有关的病史，着重了解。 ①主诉现病史：了解发病以来的症状，体征及演化过程，了解与麻醉用药有相互作用的一些医治用药的时间、剂量。 ②既往史及个人史：了解个人嗜好，有无吸服麻醉毒品成瘾史，有无长期使用安眠药史，有否怀孕等，特殊留意与麻醉有关的疾病，同时诘问曾否发觉过心肺功能不全或休克等症状。 ③麻醉手术史：做过哪些手术，用过何种*********和麻醉方法，麻醉中及麻醉后的状况，有无并发症或后遗症。 ④过敏史：有无药物（包括*********）过敏史。 （2）全身状况：体检、化验、特别检查。 通过视诊观看病人有无发育不全，养分妨碍、贫血、脱水、紫绀、发热、消瘦或过度肥胖，留意体温，测定血压、脉搏和呼吸、体重，身长、ASA评级