医疗机构(放射防护)评估准备资料模板.doc

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文档介绍

职业卫生(放射卫生)监管资料

医疗机构名称

主要负责人

经 办 人

联 系 电 话

年 月 日

第一部分:基础资料

放射诊疗许可证(正本、副本);

医疗机构放射工作人员名单;

序号

姓名

性别

身份证号码

岗位

上岗时间

放射工作人员证编号

科室

备注

1

张三

62010119900211

医师

2003.7放射科

离职

2018.10

注:1.离职、退休人员备注中注明,并标注离岗时间 2.建议将离职、退休人员单独造册登记

医疗机构放射诊疗设备清单;

序号

设备名称

型号

生产厂家

设备编号

安装日期

安装地点

防护用品

备注

1

DR

PLX-600C

珠海普利德公司

SN201800215

2019.3

门诊大楼1楼放射科DR1室

0.25mmPb铅橡胶帽,1件

0.25mmPb铅橡胶围脖,2件

0.25mmPb铅橡胶围裙,1件

开展放射治疗的医疗机构提供质量控制设备和防护检测设备清单;

序号

设备名称

型号

生产厂家

设备编号

检定/校准日期

检定/校准单位

备注

备注:开展放射治疗的医疗机构是指在《放射诊疗许可证》中核准有“放射治疗”项目的机构,目前我市医疗机构均未核准此项目,故各医疗机构均不需填写此项。

放射工作人员证。 第二部分:放射工作人员个人剂量监测情况

放射工作人员个人剂量监测报告(核查距离填报日期最近一监测周期的报告);

放射工作人员个人剂量监测档案(应当包括:常规监测的方法和结果等相关资料;应急或者事故中受到照射的剂量和调查报告等相关资料);

医疗机构提供的其他佐证资料(如有需要)。

第三部分:放射工作人员职业健康监护情况

近两年放射性职业健康检查情况汇总;

近两年放射性职业健康检查情况汇总表

用人单位:

本表填写人: ;联系电话:

2019年:应检人数: 受检人数: ;体检机构:

2020年:应检人数: 受检人数: ;体检机构:

体检结论与处理意见

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