医疗机构(放射防护)评估准备资料模板.doc
- HXSSBX_1108个人认证 |
- 2021-12-02 发布|
- 97.5 KB|
- 13页
职业卫生(放射卫生)监管资料
医疗机构名称
主要负责人
经 办 人
联 系 电 话
年 月 日
第一部分:基础资料
放射诊疗许可证(正本、副本);
医疗机构放射工作人员名单;
序号
姓名
性别
身份证号码
岗位
上岗时间
放射工作人员证编号
科室
备注
1
张三
62010119900211
医师
2003.7放射科
离职
2018.10
注:1.离职、退休人员备注中注明,并标注离岗时间 2.建议将离职、退休人员单独造册登记
医疗机构放射诊疗设备清单;
序号
设备名称
型号
生产厂家
设备编号
安装日期
安装地点
防护用品
备注
1
DR
PLX-600C
珠海普利德公司
SN201800215
2019.3
门诊大楼1楼放射科DR1室
0.25mmPb铅橡胶帽,1件
0.25mmPb铅橡胶围脖,2件
0.25mmPb铅橡胶围裙,1件
开展放射治疗的医疗机构提供质量控制设备和防护检测设备清单;
序号
设备名称
型号
生产厂家
设备编号
检定/校准日期
检定/校准单位
备注
备注:开展放射治疗的医疗机构是指在《放射诊疗许可证》中核准有“放射治疗”项目的机构,目前我市医疗机构均未核准此项目,故各医疗机构均不需填写此项。
放射工作人员证。第二部分:放射工作人员个人剂量监测情况
放射工作人员个人剂量监测报告(核查距离填报日期最近一监测周期的报告);
放射工作人员个人剂量监测档案(应当包括:常规监测的方法和结果等相关资料;应急或者事故中受到照射的剂量和调查报告等相关资料);
医疗机构提供的其他佐证资料(如有需要)。
第三部分:放射工作人员职业健康监护情况
近两年放射性职业健康检查情况汇总;
近两年放射性职业健康检查情况汇总表
用人单位:
本表填写人: ;联系电话:
2019年:应检人数: 受检人数: ;体检机构:
2020年:应检人数: 受检人数: ;体检机构:
体检结论与处理意见