健康档案的建立与管理概述.ppt
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- 2021-12-02 发布|
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健康档案的建立与管理概述;基础内容;为何做?背景—提出 依据;第一节、建立居民健康档案 意义;中共中央 国务院相关深化医药卫生体制改革 意见(2009年3月17日);第二节 居民健康档案 基础内容;概念;二、个人健康档案;居
民
个
人
健
康
档
案;(一)病人基础资料;2、个人基础资料;(二)健康问题目录;临时性问题目录;关键问题目录;长久用药清单;(三)问题描述(POMR 关键部分);S: 是指由病人提供 主诉、症状、病史、家族史等。应尽可能表述出病人 原意, 避免把医生 主观见解加人其中。
O: 是指医生在诊疗过程中所观察到 病人资料。包含体检所取得 体征、试验室检验及其她辅助检验取得 资料。另外, 还包含病人 态度、行为等。 ;A: 是指医生依据取得 主、客观资料, 经过综合、分析, 对问题作出全方面 评价。包含诊疗、判别诊疗, 问题轻重程度及预后判定等。(关键部分) 生物层面
问题 心理层面 社会层面
所评价 问题必需按统一使用 分类系统(ICD或ICPC);P: 是指针对病人 健康问题所制订 处理计划。包含深入明确诊疗应作哪些检验(诊疗计划), 针对健康问题应采取哪些诊疗方法(诊疗计划), 怎样对病人进行健康教育(健康教育计划), 是否需要会诊、转诊等。
健康教育计划表: 阶段计划、目标、内容、评定。;;(四)病情步骤表;定义: ;(五)试验室检验及辅助检验;(六)转会诊统计;(七)周期性健康检验统计;(八)免疫接种统计;(九)保健卡;二、家庭健康档案 ;(一)家庭基础资料;(二)家系图 设计;家系图 设计;;(三)家庭评定资料;(四)家庭关键问题目录及描述;(五)家庭组员 健康统计;小区综合环境支持保障能力与发展潜力;小区健康档案;第三节 全科医疗健康档案 管理;1.书写合适、正确、真实 资料
2.定时总结和整理
3.确保统计 法律效力
4.专员保管,