医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表.pdf

医师执业、变更执业、多机构备案 申请审核表 医 师 姓 名： 医师 XX 书编码： 医师执业证书编码： 填 表 时 间： 年 月 日 国家卫生和计划生育委员会监制 . 填表说明 1. 本表供取得《医师 XX书》后申请医师执业注册、变更执业、

多机构备案事项时使用。 2. 一律用钢笔或毛笔填写， 内容要具体、真实，字迹要端正清楚。 3. 表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 4. 申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。 5. 申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公

共卫生。 6. 学历应填写与申请类别相应的最高学历。 7. “相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。 8. 申请医师执业注册应填写表 2、申请变更、多机构备案应填写

表 3。 9. 填写栏目内聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构

诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗

科目名录》二级科目填写； 申请公共卫生类别的，参照公共卫生职业

分类填写。 10. 取得执业助理医师资格后，又取得执业医师资格的，医师 XX

书编码只填写执业医师 XX书编码。 11. 业务水平考核机构或组织的名称、考核培训时间与结果栏目

由取得医师 XX书两年后申请首次注册者、或者是申请变更执业范围

的医师、或者是申请重新注册的医师填写； 考核或培训机构的证明另

纸附上。 12. “执业范围”内容填写要求： (1) 医师申请执业注册，本人对执业范围的要求可在表中由申请

人填写的“其他要说明的问题”栏填写。执业机构、执业机构所属注

册主管部门在审批核准时， 应将核准的执业范围填写在 “拟聘用的科

目”和“聘用的科目”栏内。 (2) 因医师执业的医疗机构诊疗科目限制或需特别限制医师执业