工伤认定申请表(2015版).pdf

编号： 编号： 工 伤 认 定 申 请 表 工 伤 认 定 申 请 表

申 请 人：

申 请 人：

受伤害职工：

受伤害职工：

申请人与受伤害职工关系：

申请人与受伤害职工关系：

申请人地址：

申请人地址：

邮政编码：

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联系电话：

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填表 日期： 2016 年 月 日

填表 日期： 2016 年 月 日     填 表 说 明 填 表 说 明 1.用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。 1.用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。 2.申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。 2.申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。 3.事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位 （或工种）类别。 3.事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位 （或工种）类别。 4.伤害部位一栏填写受伤的具体部位。 4.伤害部位一栏填写受伤的具体部位。 5.诊断时间一栏。职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。 5.诊断时间一栏。职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。 6.职业病名称按照职业病诊断证明或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际 6.职业病名称按照职业病诊断证明或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际

接触时间填写。不是职业病的不填。

接触时间填写。不是职业病的不填。 7.受伤害经过简述，应写清事故时间、地点、当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部 7.受伤害经过简述，应写清事故时间、地点、当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部

位和程度。