医疗损害技术鉴定委托书-湖州医学会.doc

想预览更多内容，点击预览全文
点击预览本文档（全文）

申明敬告：

本站所有内容均由合作方或网友上传，本站不对文档的完整性、权威性及其观点立场正确性做任何保证或承诺！文档内容仅供研究参考，付费前请自行鉴别。如您付费，意味着您自己完全接受本站规则且自行承担所有风险，本站不退款、不进行额外附加服务；如果您已付费下载过本站文档，您可以点击这里二次下载

文档介绍

医疗伤害技术判定拜托书-湖州医学会

医疗伤害技术判定拜托书-湖州医学会

PAGE / NUMPAGES

医疗伤害技术判定拜托书-湖州医学会

医、患两方共同拜托

医疗伤害技术判定拜托书

医鉴[ ]

号

姓名

性

年

别

病案号

龄

患者

单位

联系电话

状况

地址

身份证号

申

邮编

就诊科别

请

患者

姓名

与患者关系

联系

代理

电话

鉴

人

单位

证件号

医疗

名称

法人代表

机构

定

电话

机构代码

状况

人

地点

邮编

医疗

姓名

与机构关系

联系电话

机构

代理

地址

证件号

人

初次判定

本次属于初次判定（初次判定建议）

意

见

就（患者） 与（医疗机构） 之间的医疗纠葛争议案，经两方磋商，共同拜托湖州市医学会组织医疗伤害技术判定。有

关医疗经过、争议重点、判定要求、辩论资料等另附。

特此说明。

患方署名： 医疗机构：（盖印）

医方署名：

年 月 日 年 月 日

最近下载