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疑难病例讨论李 昕2021年6月29日目录病历简介住院治疗护理过程护理难点——牵引治疗一、病例简介（一）患者一般资料姓名 汪继华 性别 男 年龄 67岁,文化程度小学因右下肢活动受限20天，于2021-06-15 16:07入院。（二）疾病简介1.入院主诉：右下肢活动受限20天2. 现病史：患者家属代诉患者于2021年5月26日不慎遭遇车祸，右下肢遭碾压（具体不详），当即出现右髋部疼痛、活动受限，无法站立、行走，受伤后就诊我院，予完善相关检查示:右股骨颈骨折，为求手术治疗，入住我院骨科，于6月7日在全麻下行“右侧全髋关节置换术”，术后患者仍有右下肢活动受限，家属为求进一步康复治疗，6月15日“骨折术后恢复期”收住我科。一、病例简介3. 既往史：2020年因“脑溢血”于外院行住院治疗，具体不详，自诉术后恢复可。否认“高血压、糖尿病、心脏病”史；否认“肝炎、结核”病史；此次病程有手术史，否认输血史；否认药物及食物过敏史，预防接种史不详。? 5.家族史：否认6.入院诊断：①运动障碍?②股骨颈骨折?③骨折术后恢复期④?脑出血后遗症⑤?康复医疗?⑥认知障碍?⑦混合性失语?一、病例简介（三）诊疗患者情况1、入院时体格检查生命体征：T：36.2℃，P：73次/分，R：18次/分，BP：146/89mmHg，一般状况：神清，查体部分合作，右侧鼻唇沟稍浅，伸舌右偏，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射存在，认知、定向力、计算力差，右髋部术口处敷料干燥，无渗血、渗液，局部皮肤无肿胀专科查体：右髋关节活动受限，余右下肢各关节活动可，双侧足背动脉可触及，右上肢肌力4级，肌张力正常，感觉、共济不配合。2、入院护理评估生活自理能力：Barthel评分10分 为重度依赖跌倒风险评估：Morse评分45分 为中度风险压疮风险评估：14分，为中度危险一、病例简介（三）诊疗患者情况?3、实验室检验及辅助检查结果（1）异常实验室结果红细胞压积0.301L/L↓、血红蛋白103g/L↓、淋巴细胞绝对值0.69*10^9/L↓、淋巴细胞百分比19.1%↓、白球比1.48g/L↓、白蛋白32.8g/L、钙离子浓度2.08mmol/L↓、碳酸氢根20mmol/L↓、 总蛋白55g/L↓?4、实验室检验及辅助检查结果（2）相关辅助检查超声(2021-05-28 11:10:22): 1.左侧下肢小腿段比目鱼肌肌间静脉管腔内实性结构（考虑不完全性血栓形成）。 2.双侧髂外远心段、双侧下肢动脉内中膜增厚、毛糙并多发粟粒样斑块形成。CT(2021-05-31 17:58:56): 1、老年性脑改变。2、左侧基底节区、颞叶、右侧颞枕叶见片状低密度软化灶。 3、左侧额颞顶骨局部骨质中断、缺损改变。二、住院治疗护理过程（一）主要治疗与检查情况1、一级护理，指脉氧、血压测定bid，非康复治疗时皮牵引治疗，两腿间夹三角枕，避免髋关节过屈、内收、内旋2、用药碳酸钙D3口服qd、胞磷胆碱钠胶囊口服tid、奥美拉唑肠溶胶囊口服qd、低分子肝素钙皮下注射qd.3、康复治疗经颅磁刺激诊断、言语训练、认知知觉功能障碍训练、构音障碍训练、手指点穴、蜡疗、关节松动训练、运动疗法、平衡功能训练、低频、中频、微波治疗、红外线治疗。二、住院治疗护理过程（二）主要护理问题及措施1.疼痛 与骨折所致的神经损伤、软组织损伤、肌肉痉挛和水肿有关2.躯体活动功能障碍 与牵引术后肢体活动受限有关3.有外周血管神经功能障碍的危险 与牵引不当损伤血管神经有关4.有失用综合征的危险 与牵引术固定肢体长期缺乏功能锻炼有关5.自理缺陷 与脑出血所致共济失调有关6.潜在并发症：压疮、感染6.知识缺乏 缺乏疾病知识和自我护理知识7.焦虑 与担心疾病预后有关8.自尊低下 与身体、形象改变，生活依赖他人有关三、护理难点——牵引治疗 牵引治疗的定义：是利用持续的适当牵引力和对抗力的作用，使骨折 ，脱位整复和维持复位；炎症肢体的制动和抬高；挛缩畸形肢体的矫正治疗等。临床上常用的牵引技术有：手法牵引、皮肤牵引、骨骼牵引、特殊牵引等。三、护理难点——牵引治疗护理要点1.对新牵引的患者，尤其皮肤牵引患者，应密切观察患肢的血循环。患肢肢端可因纱布缠绕过紧而压迫血管、神经，引起青紫、肿胀、发冷、麻木、疼痛等感觉运动障碍，应仔细检查，及时报告，或松开绷带重新缠绕，可解除压迫。2.对皮肤牵引的患者，应随时注意胶布或绷带有无松散或脱落，并及时整理。3.为保持反牵引，床尾应抬高，一般皮肤牵引抬高10～15cm，骨牵引抬高20～25cm，而颅骨牵引则抬高床头。三、护理难点——牵引治疗护理要点4.为保持牵引效能，经常检查有无阻挡牵引的情况，并及时矫正 (1)被服、用物不可压在牵弓绳上。 (2)牵引绳不可脱离滑轮，牵引绳要与患肢在一条轴线上。 (3)在牵引过程