铁塔基础隐蔽工程模版.docx

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隐蔽工程（基础浇前、支模）签证记录表

工程名称：长龙山抽水蓄能电站施工供电系统 10KV线路施工工程

长江三峡技术经济发展有限公司长龙山抽水蓄能电站工程监理部 ：

第 1#线 G2 号基础，基础型号（A: TE3226+1.0 B : TE3226+1.0 C:TE3226+1.0 D : TE3226+1.0），降基 面（—1.10m）,基础钢筋数量、规格、绑扎、支模各种尺寸均符合设计数据，砂、 、水泥、水和施工工器具均

已准备齐全，具备浇制条件，请检查。设计变更：无。

A腿项目部专职质检员：

施工队质检员：

月

日

B腿项目部专职质检员：

施工队质检员：

月

日

C腿项目部专职质检员：

施工队质检员：

月

日

D腿项目部专职质检员：

施工队质检员：

月

日

以下容由项目部质检员填写 ，监理工程师现场检查签证:

序 号

监理检查容

标 准

检查结果（mm ）

允误差（mm）

A

B

C

D

1

土质、岩性能

符合设计要求

2

立柱、底板断面尺 寸（mm ）

立柱：-0.8%

设计值

① 1200

① 1200

① 1200

① 1200

实测值

底板-0.8%

设计值

① 2600

① 2600

① 2600

① 2600

实测值

3

砂、含泥量

砂 5%、1.5%、泥块 0.7%

4

地脚螺栓或插入 角钢、主筋规格、 长度、数量（mm）

地脚螺栓 或插入角钢

设计值

M48*1640 *4

M48*1640 *4

M48*1640 *4

M48*1640 *4

实测值

主筋

± 10

设计值

①20X4350X22

①20X4350X22

①20X4350X22

①20X4350X22

实测值

箍筋

± 10

设计值

①8X3881X24

① 8X3881X24

08X388X24

① 8X3881X24

r实测值

箍筋

± 10

设计值