类风湿性关节炎的病历书写.ppt

类风湿性关节炎的病历书写

类风湿性关节炎病历书写

类风湿性关节炎病人病历书写格式与内科病人相同, 但应注意着重于仔细搜集关节病史和全方面进行体格检验。

一、病史关键点

(一)主诉关节肿胀和/或疼痛及发烧时间。

类风湿性关节炎病历书写

(二)现病史

1.起病原因: 某年某月因某种原因发病, 如上感、扁桃体炎, 咽炎、咽喉炎、鼻炎、胆囊炎、腹泻、痢疾、猩红热、腮腺炎、肝炎、结核、皮肤病、寄生虫病、风湿性心脏瓣膜病等疾病和长久低热, 受凉, 受潮、受冻, 下水、外伤, 分娩、手术、精神创伤等。

类风湿性关节炎病历书写

2.起病形式: 由上述起病原因几天、几月以后开始关节肿胀和/或疼痛, 首先起病关节, 单关节还是多关节, 是否同时起病(哪些关节), 急性开始还是缓慢起病, 有没有晨僵(时间)。伴发症状: 发烧、乏力、多汗、消瘦、结节、皮疹、腹痛、心悸、鼻衄等。关节症状与其她伴发症状谁先谁后, 还是同时出现。

类风湿性关节炎病历书写

3.病程经过: 病程多久(时间), 第一个关节出现症状至今多久(时间), 又间隔多久游走(转移)至何关节(次序), 转移后原关节症状仍有还是消失, 消失已多久。关节痛性质(轻、重、剧), 自发痛还是活动痛, 白天重还是夜间重, 活动后关节痛减轻还是加重, 感冒和天气改变时(阴天或下雨之前、刚转晴天时)关节痛是否加重, 关节发病与季节关系(春、夏、秋、冬).相继受累关节是哪些? 是否对称? 连续时间? 有没有规律性。现在关节肿或痛总数目及关节名称、功效, 残废情况。

类风湿性关节炎病历书写

4.作过何种检验: 结果和数据。