病史采集模板.pdf

想预览更多内容,点击预览全文

申明敬告:

本站所有内容均由合作方或网友上传,本站不对文档的完整性、权威性及其观点立场正确性做任何保证或承诺!文档内容仅供研究参考,付费前请自行鉴别。如您付费,意味着您自己完全接受本站规则且自行承担所有风险,本站不退款、不进行额外附加服务;如果您已付费下载过本站文档,您可以点击这里二次下载

文档介绍

一、现病史:包括以下 5 部分

1、根据主诉及相关鉴别询问

1)、病因、诱因

2 )、主要症状的特点

3 )、伴随症状

4 )、全身状态:即发病后一般状态 (发病以来,饮食睡眠,大小便及体重变化情况)

2 、诊疗经过

1)、是否到医院看过?曾做过哪些检查?

2 )、做过哪些治疗,治疗效果如何?

二、既往史(相关病史) 1、相关病史:既往有无吸烟饮酒,类似发作及家族史等 2 、药物过敏史、手术史(一定要提及,每年的的评分标准都有此项)

三、问诊中一定要条理性强,想好了再写,不要过后再乱加,因此失分

四、围绕主述来询问

单靠一个主诉是不能作出诊断的,但还是有倾向性的,如: 24 岁 女 发热 咳血 结核的可能性较大,而 45

岁 男 发热 咳血 则考虑为肺癌,两者采集的倾向则有所区别,这些还是要靠知识积累的。总之,采集时

如按照上面的方式,大部分分值已到手。需要说明的是,诊断结果正确与否不作为评分的依据。只要采集

的项目和内容不缺即可。

一、发热

1、病因诱因:有无受凉、创伤?

2 、主要症状特点: 热度?病程?性质 (持续性还是间断性) ?发热规律 (稽留热还是驰张热) ?持续时间?

加重或缓解因素?

3、伴随症状:有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大?出血?昏迷?

4 、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?

6 、相关病史:

7、药物过敏史、手术史

****************************************************************************

二、头痛

1、病因诱因:

2 、主要症状特点: 发作急缓程度?病程?疼痛出现时间?部位?范围?性质?程度?持续时间?加重或

缓解因素(和咳嗽、喷嚏、体位的关系)?

3、伴随症状:有无发热、

最近下载