病史采集模板.pdf
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- 2021-10-21 发布|
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一、现病史:包括以下 5 部分
1、根据主诉及相关鉴别询问
1)、病因、诱因
2 )、主要症状的特点
3 )、伴随症状
4 )、全身状态:即发病后一般状态 (发病以来,饮食睡眠,大小便及体重变化情况)
2 、诊疗经过
1)、是否到医院看过?曾做过哪些检查?
2 )、做过哪些治疗,治疗效果如何?
二、既往史(相关病史) 1、相关病史:既往有无吸烟饮酒,类似发作及家族史等 2 、药物过敏史、手术史(一定要提及,每年的的评分标准都有此项)
三、问诊中一定要条理性强,想好了再写,不要过后再乱加,因此失分
四、围绕主述来询问
单靠一个主诉是不能作出诊断的,但还是有倾向性的,如: 24 岁 女 发热 咳血 结核的可能性较大,而 45
岁 男 发热 咳血 则考虑为肺癌,两者采集的倾向则有所区别,这些还是要靠知识积累的。总之,采集时
如按照上面的方式,大部分分值已到手。需要说明的是,诊断结果正确与否不作为评分的依据。只要采集
的项目和内容不缺即可。
一、发热
1、病因诱因:有无受凉、创伤?
2 、主要症状特点: 热度?病程?性质 (持续性还是间断性) ?发热规律 (稽留热还是驰张热) ?持续时间?
加重或缓解因素?
3、伴随症状:有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大?出血?昏迷?
4 、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?
6 、相关病史:
7、药物过敏史、手术史
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二、头痛
1、病因诱因:
2 、主要症状特点: 发作急缓程度?病程?疼痛出现时间?部位?范围?性质?程度?持续时间?加重或
缓解因素(和咳嗽、喷嚏、体位的关系)?
3、伴随症状:有无发热、