设置医疗机构申请书.doc

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设置医疗机构申请书

申请机关:

设置单位（人）：

地 址：

联系人及电话（手机）：

申

请

核

定

项

目

类 别：

名 称

选 址

所有制形式

床位（牙椅）

服务对象

诊疗科目

投资总额

注册资金（资本）

法定代表人： 主要负责人：

提交文件目录：

设置可行性研究报告。

选址报告和建筑设计平面图、选址方位图。

设置人的身份证、户口本、《乡村医生执业证书》、执业（助理）《医师资格证书》复印件（设置单位的法人证书、工商营业执照复印件）。

设置单位（人）： （章）

年 月 日

镇（街）医院意见（此栏目必须由医院有关人员填写）：

经核查,拟设置医疗机构地址位于:

拟选址 （不属/属于）非法行医“钉子户（顽固户）”经营地点。

拟设医疗机构所在村(社区)名称:

辖区面积: ，人口约 人，其中本地人口 人,外来人口 人，辖区现有医疗机构 个。

拟设置医疗机构距离周边最近的现有医疗机构(名称: )约 米。

核查人员意见:

1、可行性研究报告和选址报告内容属实（ ）

2、可行性研究报告和选址报告内容不属实（ ）

3、申请人持有《广东省乡村医生执业证书》（ ）、执业（助理）《医师资格证书》（ ）

核查人员签名（2人以上）： （医院公章）

医院领导签名： 年 月 日

镇（街）政府意见：

1、符合本镇（街）卫生发展规划和城乡建设发展总体规划（ ）

2、不符合本镇（街）卫生发展规划和城乡建设发展总体规划（ ）

3、 （公章）

领导签名： 年 月 日

文件1

设置可行性研究报告

(仅适用于门诊部、诊所、卫生站、医务室、卫生所)

设置单位名称及基本情况（设置个人情况详见《设置个人（法定代表人/主要负责人情况登记表》）：

拟设医疗机构所在村(社区)名称：

面积约 ，人口约 人，其中本地人口约 人，外来人口约 人。