新冠疫苗接种委托书.pdf

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文档介绍

新冠病毒疫苗接种专项授权委托书 委托人: , 身份证号: , 系受种者的

监护人。 受托人: , 身份证号: , 系受种者的

祖父母或外祖父母;成年兄姐或其他亲属;学校老师;邻居

或保育员;其他人员。 受种者: ,身份证号: 。 委托事项 : 受委托人代理委托人行使受种者在接种新冠病毒疫苗过程中的

知情同意权,并签署与预防接种新冠病毒疫苗相关的文件(文件范

围包含但不限于《知情同意书》。以受委托人实际签署的文件为

准)。受托人在本专项授权委托书授权范围内实施的各项行为后果

由本委托人承担。 委托人: 受托人: 日期: 日期:

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