一般护理记录单脑出血.doc
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南京市江宁区中医院
一般护理记录单
姓名:谢四秀 科别 : 女 病区: ICU 床号: 2 住院号: 116360
日期 时间 病 情
1P: 意识障碍 - 与疾病所致头部受损有关
1I(1): 严实察看意识、瞳孔和生命体征的变化,并随时记录
2015-03
10:00
-30
1I(2): 保持呼吸道通畅、头偏向一侧
1O: 意识障碍减少。
有误吸的危险 - 与意识障碍、呼吸道分泌物、 咳嗽反射减弱
2P:
有关
2015-03 2I(1): 减少胃内容物滞留。
11:00
-30
2I(2): 赐予吸痰、口腔护理。
2I(3): 促使胃排空。
2I(4): 降低胃液 PH值,降低胃内压。
2I(5): 加强对呼吸道的保护。
2O: 患者未发生误吸
3P: 清理呼吸道无效 - 与患者昏倒无自主呼吸有关
3I(1): 按需吸痰,准时翻身拍背
2015-03
11:00 3I(2): 遵医嘱准时雾化吸入,稀释痰液
-30
3I(3): 亲密察看氧饱的变化,备好抢救器材
3O: 患者能自行咳出痰液
4P: 疼痛 : 与疾病所致头部受损有关
2015-03
08:00 4I(1): 察看患者疼痛的性质、持续时间
-31
4I(2): 保持环境安静舒坦,减少家眷探视次数
4I(3): 察看患者生命体征的变化
4I(4): 提供舒坦的的病房环境
4O: 患者疼痛减少或消失
5P: 气体互换受损 - 与疼痛、呼吸道分泌物不能自行咳出有关
5I(1): 保持呼吸道通畅
5I(2): 赐予吸氧。
2015-03
08:00
-31
5I(3): 半卧位
5I(4): 评估察看患者的呼吸频次、节律、深度,并做好记录。
5O: 患者不发生气体互换受损
6P: 有休克的危险—与不能自主进食有关
2015-04
08:00
-01
6I(1): 赐予开通两组及两组以上静脉通道迅速补液。
6I(2)