一般护理记录单脑出血.doc

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文档介绍

南京市江宁区中医院

一般护理记录单

姓名:谢四秀 科别 : 女 病区: ICU 床号: 2 住院号: 116360

日期 时间 病 情

1P: 意识障碍 - 与疾病所致头部受损有关

1I(1): 严实察看意识、瞳孔和生命体征的变化,并随时记录

2015-03

10:00

-30

1I(2): 保持呼吸道通畅、头偏向一侧

1O: 意识障碍减少。

有误吸的危险 - 与意识障碍、呼吸道分泌物、 咳嗽反射减弱

2P:

有关

2015-03 2I(1): 减少胃内容物滞留。

11:00

-30

2I(2): 赐予吸痰、口腔护理。

2I(3): 促使胃排空。

2I(4): 降低胃液 PH值,降低胃内压。

2I(5): 加强对呼吸道的保护。

2O: 患者未发生误吸

3P: 清理呼吸道无效 - 与患者昏倒无自主呼吸有关

3I(1): 按需吸痰,准时翻身拍背

2015-03

11:00 3I(2): 遵医嘱准时雾化吸入,稀释痰液

-30

3I(3): 亲密察看氧饱的变化,备好抢救器材

3O: 患者能自行咳出痰液

4P: 疼痛 : 与疾病所致头部受损有关

2015-03

08:00 4I(1): 察看患者疼痛的性质、持续时间

-31

4I(2): 保持环境安静舒坦,减少家眷探视次数

4I(3): 察看患者生命体征的变化

4I(4): 提供舒坦的的病房环境

4O: 患者疼痛减少或消失

5P: 气体互换受损 - 与疼痛、呼吸道分泌物不能自行咳出有关

5I(1): 保持呼吸道通畅

5I(2): 赐予吸氧。

2015-03

08:00

-31

5I(3): 半卧位

5I(4): 评估察看患者的呼吸频次、节律、深度,并做好记录。

5O: 患者不发生气体互换受损

6P: 有休克的危险—与不能自主进食有关

2015-04

08:00

-01

6I(1): 赐予开通两组及两组以上静脉通道迅速补液。

6I(2)

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