家庭经济困难学生认定暨国家教育资助申请表(陕西省).docx

陕西省家庭经济困难学生认定暨国家教育资助申请表

（- 学年）

学校： 院系： 专业： 年级： 班级：

姓名

性

别

出生年月

年月民族

身份证号

政治面貌

入学前户口

口城镇□农村

户籍地址

毕业学校

家庭通讯地址

邮政编码家长手机

家庭成员情况

姓名

年龄

与学生关系

工作（学习）单位

职业

年收入

（元）

健康状况

家庭经济信息情况填报

家庭人均年收入（元）: ;

家庭欠债金额（元）:;欠债原因:;

□建档立卡贫困家庭子女；口城镇/农村低保户子女；口特困救助供养户；口孤残学生； 口烈士子女或优抚对象子女；口因公牺牲的警察、消防人员等人群的子女；

□学生本人残疾；学生本人残疾类别：口视力残疾 □听力残疾 □智力残疾 □其他残疾； 口困难（重度）残疾人家庭子女；口单亲家庭子女；□父母丧失劳动能力或劳动能力弱； 口直系亲属有大病患者；

口家庭遭受突发变故，突发变故（含重大灾害、意外事故、重大风险事件等）情况描述：

其他（如家庭成员失业情况，

等）:

学生陈述申请认定理由

学生签字： 年 月 曰

注：可另附详细情况说明。

生明学声

学生本人及其所列家庭成员明白和同意如下事项：

本次申报属于自愿申报行为，保证申报的信息及材料均属真实、完整和准确；接受学校及其上级管理部门就本次资助依法依规的核实调查、公示及结果核定；学校及其上级管理部门依法依规使用本次申报信息和结果；如有失信行为，愿意按《陕西省教育系统违法失信“黑名单”信息共享和联合惩戒实施办法》的有关规定，接受惩戒。

学生签字：

年月曰

以下部分由学校据实填写

系统核实结果

□建档立卡贫困家庭子女口低保家庭子女 □特困救助供养户子女

口孤残学生 □本人残疾或困难（重度）残疾人家庭子女口烈士或优抚对象子女

学校民主评议

推荐档次

□家庭经济特别困难

学校陈述理由

评议小组组长签字：

年 月 日

□家庭经济一般困难