家庭经济困难学生认定暨国家教育资助申请表(陕西省).docx

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文档介绍

陕西省家庭经济困难学生认定暨国家教育资助申请表

(- 学年)

学校: 院系: 专业: 年级: 班级:

姓名

出生年月

年月民族

身份证号

政治面貌

入学前户口

口城镇□农村

户籍地址

毕业学校

家庭通讯地址

邮政编码家长手机

家庭成员情况

姓名

年龄

与学生关系

工作(学习)单位

职业

年收入

(元)

健康状况

家庭经济信息情况填报

家庭人均年收入(元): ;

家庭欠债金额(元):;欠债原因:;

□建档立卡贫困家庭子女;口城镇/农村低保户子女;口特困救助供养户;口孤残学生; 口烈士子女或优抚对象子女;口因公牺牲的警察、消防人员等人群的子女;

□学生本人残疾;学生本人残疾类别:口视力残疾 □听力残疾 □智力残疾 □其他残疾; 口困难(重度)残疾人家庭子女;口单亲家庭子女;□父母丧失劳动能力或劳动能力弱; 口直系亲属有大病患者;

口家庭遭受突发变故,突发变故(含重大灾害、意外事故、重大风险事件等)情况描述:

其他(如家庭成员失业情况,

等):

学生陈述申请认定理由

学生签字: 年 月 曰

注:可另附详细情况说明。

生明学声

学生本人及其所列家庭成员明白和同意如下事项:

本次申报属于自愿申报行为,保证申报的信息及材料均属真实、完整和准确;接受学校及其上级管理部门就本次资助依法依规的核实调查、公示及结果核定;学校及其上级管理部门依法依规使用本次申报信息和结果;如有失信行为,愿意按《陕西省教育系统违法失信“黑名单”信息共享和联合惩戒实施办法》的有关规定,接受惩戒。

学生签字:

年月曰

以下部分由学校据实填写

系统核实结果

□建档立卡贫困家庭子女口低保家庭子女 □特困救助供养户子女

口孤残学生 □本人残疾或困难(重度)残疾人家庭子女口烈士或优抚对象子女

学校民主评议

推荐档次

□家庭经济特别困难

学校陈述理由

评议小组组长签字:

年 月 日

□家庭经济一般困难

□家庭经济不困难

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