SF36生活质量调查表及其计分说明(修正).docx

SF36生活质量检查表及其计分说明(修正)

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SF-36 生活质量表检查表

编号： 姓名： 性别： 年龄 管理种类：

1、整体来讲，您的健康情况是 ：

①特别好 ②很好 ③好 ④一般 ⑤差

〔权重或得分依次为 5、4、3、2、1〕

2、跟 1 年以前比您感觉自己的健康情况是 ：

①比 1 年前很多了 ②比 1 年前好一些 ③跟 1 年前差不多

④比 1 年前差一些 ⑤比 1 年前差多了〔权重或得分依次为

5、4、3、

2、1〕

健康和平时活动

3、以下这些问题都和平时活动有关。请您想一想，您的健康情况可否限制了这些活动？若是有限制，程度如何？

〔1〕重体力活动。如跑步举重、参加激烈运动等：

①限制很大 ②有些限制 ③毫无量制

〔权重或得分依次为 1，2，3；下同〕

2〕适当的活动。如搬动一张桌子、扫地、打太极拳、做简单体操等：

①限制很大 ②有些限制 ③毫无量制

〔3〕手提日用品。如买菜、购物等：

①限制很大 ②有些限制 ③毫无量制

〔4〕上几层楼梯： ①限制很大 ②有些限制 ③毫无量制

〔5〕上一层楼梯： ①限制很大 ②有些限制 ③毫无量制

〔6〕弯腰、屈膝、下蹲： ①限制很大 ②有些限制 ③毫无量

制

〔7〕步行 1500 米以上的行程： ①限制很大 ②有些限制 ③毫无

限制

〔8〕步行 1000 米的行程： ①限制很大 ②有些限制 ③毫无量

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制

〔9〕步行 100 米的行程： ①限制很大 ②有些限制 ③毫无量

制

〔10〕自己洗浴、穿衣： ①限制很大 ②有些限制 ③毫无量制4、在过去 4 个星期里，您的工作和平时活动有无由于身体健康的原

所以出现以下这些问题？

〔1〕减少了工作或其他活动时间： ①是 ②不是

〔权重或得分依次为 1，2；下同〕