强直性脊柱炎病历模板.doc

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文档介绍

强直性脊柱炎病历模板

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强直性脊柱炎病历模板

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精品文档

名:张**

别:男

龄:43岁

族:汉族

址:*****

姻:已婚

出生日期:1974-05

证件号码:4********

工作单位:暂无

业:农民

详细地址:****

联系 :-

联系人:张***

系:父子

入院日期:2021-8-23

病历完成日期:2021-9-2

病史申诉者:本人

可靠程度:可靠

过敏史〔—〕

入 院 记 录主诉:间歇性腰痛2年,脊柱活动受限半年现病史:患者于两年前无明显诱因开始出现腰部、两侧臀部间歇性疼痛;左侧为重,伴腰骶部僵硬感、疼痛多于夜间、休息后加重,活动后减轻。曾到外院治疗,间断服用“炎痛喜康〞、“布洛芬〞等对症治疗,病症减轻。近半年来腰痛加重,腰部后伸、侧弯活动受限,再次服用炎痛喜康,效果不佳。为求进一步治疗,遂急来我院,门诊查以“强直性脊柱炎〞病收入我科。患者自发病以来,神志清,精神差,饮食减少,睡眠质差,大小便正常。体重无明显改变。既往史:患者既往健康状况尚可;否认“肝炎、结核〞等传染病史;无手术外伤、输血及献血史;无食物药物过敏史;预防接种不详。个人史:生于原籍;无外地长期居住久留史;无疫水、疫区接触史;无特殊其它个人不良嗜好。婚育史:适龄结婚,爱人及子男身体健康,家庭关系和睦。家族史:父母均体健在;否认有家族遗传性疾病病史。体格检查℃P80 次/分R18次/分BP120/80mmH发育正常,营养一般,主动体位,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、蜘蛛痣、溃疡、瘀斑、结节。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形。眼睑无浮肿,结膜无充血,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,直径约2.5mm,对光反射灵敏,调节反射存在;鼻道通畅,无异常分泌物,鼻旁窦无压痛;耳廓正常,外耳道无分泌物,乳突无压痛,

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