青岛市申请一次性工伤医疗补助金三方协议.pdf

精选 青岛市申请一次性工伤医疗补助金 三方协议

甲方： （工伤职工）姓名 身份证号 伤残等级

乙方： （用人单位） 地址

丙方： （社会保险经办机构） 根据《工伤保险条例》 、山东省人力资源和社会保障厅《关

于转发人社部发 [2013]34 号文件 < 明确工伤保险工作若干问题

的通知 > 的通知》 （鲁人社发[2013]39 号）、青岛市人力资源和社

会保障局 《关于工伤保险有关问题的处理意见》 （青人社发[2016] ）

31 号）等有关规定，上述三方经协商同意，就 申领一次性工伤

医疗补助金等有关事宜达成如下协议： 一、甲乙双方一致同意于 年 月 日依法解

除或终止劳动关系。 二、甲乙双方均确认已充分阅读并理解本协议 附件所列之规

定内容，已充分了解各自的权利和义务。 三、甲乙双方依法解除或终止劳动关系后， 乙方即按规定的 可编辑 精选

标准向甲方支付一次性伤残就业补助金。 四、甲方自愿按规定向丙方申领一次性工伤医疗补助金后，

治疗该工伤部位的工伤医疗费用、住院伙食补助费、到本市以外

就医所需的交通和食宿费用、辅助器具配置费用等，工伤保险基

金不再支付。 五、乙方于本协议签订之日向丙方提供 《解除/ 终止劳动合

同报告书》等相关材料，协助甲方申领 一次性工伤医疗补助金。 六、丙方于本协议生效后， 按规定的标准和核准流程 将一次

性工伤医疗补助金拨付到 甲方社保卡账户 。如有特殊情形的，也

可拨付到甲乙双方共同确认的下列账户： 户名： 开户行： 账号： 七、甲方领取一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金后，

工伤保险关系 终止 。 八、本协议经三方签字或加盖公章后生效。 九、本协议一式三份，甲乙丙三方各执一份，具有同等法律