医学实验室风险管理与实践.pptx

;;;风险管理最早起源于企业化管理。在国外，越来越 多的医学实验室开始将风险管理的理念运用于医学 实验室的质量管理。 目前国内实验室对风险管理尚处于认知阶段，建立 实用的医学实验室风险识别、分类、纠正、预防和 监控方案，有助于帮助医学实验室不断提升其检验 品质。;;;? ISO 15189医学实验室质量 室潜在风险和实际发生的风 与控制、4.10纠正措施、4. 4.13 n) 风险记录 ? 4.14.6 风险管理 当检验结果影响患者安全 能存在的问题对检验结 果的 识别出的风险，并将做出的决;CLSI的EP23-A 则提供了识别和控制医学实验室差错来源的风险管理技 巧，该准则中介绍了失效模式和效应分析(failure modes and effects analysis，FMEA)、差错分析及纠正措施(failure reporting and corrective action system，FRACAS)等风险管理 工具；;Risk – the chance of suffering or encountering harm or loss (Webster's Dictionary and Thesaurus. Ashland, OH: Landall, Inc.; 1993). 风险---是发生不幸事件的概率。换句话说，风险是指一个事件产生我 们所不希望的后果的可能性。某一特定危险情况发生的可能性和后果 的组合。 Risk, can be estimated through a combination of the probability of occurrence of harm and the severity of that harm (ISO/IEC Guide 51). Risk, essentially is the potential for an error to occur that could lead to patient/staff harm.;You assess risk every day, all the time, usually without even thinking about it.;Why we do risk management in Labs? （为什么要在实验室内做风险管理）;;Including inappropriate test requests, order entry errors, misidentification of patients, utilization of improper containers,;Including: equipment malfunction sample mix interference undetected failure in quality control incorrect testing procedure;Including: failure in reporting erroneous validation of analytical data improper data entry and reporting.;A process which will: Identify risks （识别风险） Weigh costs versus benefits（衡量利弊） Eliminate unnecessary risk （消除不必要的风险）;;RM includes （but not only）: . ?Pre-analytical process Analytical process The process for obtaining urgent test results The provision of blood products for transfusion;You do this every day!;Company Logo;Company Logo;Retrospective risk analysis（RRA）;RRA &RCA（Root Cause Analysis）;根本原因分析（RCA）是一项结构化的问题处理法，用以逐 步找出问题的根本原因并加以解决， 而不是仅仅关注问题的 表征。;;;;PRA is modified from Failure Mode and Effect Analysis (FMEA). What is FMEA 失效模式和效应分析(FMEA),是分析系统中每一产品 所有可能产生的故障模式及其对系统造成的所有可能 影响,并按每一个故障模式的严重程度,检测难易程度 以及发生频度予以分类的一种归纳分析方法。;;;流程（高风险流程） 潜在失