脑梗死病案模板.pdf

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文档介绍

精品文档入院记录姓名:XXX出生地:山东诸城性别:女职业:农民年龄:75岁入院时间:2016-1-114:50民族:汉族记录时间:2016-1-115:50婚姻:已婚病史陈述者:患者本人主诉:头晕伴左侧肢体活动不灵1天。现病史:患者于1天前在家中被发现左侧肢体活动不灵,左上肢上抬困难,左手持物不稳,左下肢站立困难,行走不稳,有左口角歪斜,伴头痛、头晕、恶心,无呕吐,无饮水发呛及吞咽困难,无耳鸣及听力下降,无发热、四肢抽搐及意识障碍。在外未处理,病情未见好转,即由其家人送我院就诊。门诊以"脑梗塞、高血压病"收入院。自发病以来,患者饮食正常,睡眠可,精神差,大、小便无异常,体力下降,体重无明显变化。既往有高血压病史10年,冠心病史10年及糖尿病病史6年,口服:“依那普利片,硝苯地平片,二甲双胍片及格列齐特片”治疗,具体用药剂量不详,服药欠规律。既往史:既往体质一般,无外伤史,无输血史,无药物及食物过敏史,无肝炎及结核等传染病史及传染病密切接触史,预防接种史不详。有胃大部切除术病史。个人史:生于本地,无外地久居及疫区停留史,无毒物及放射性物质接触史,平素生活规律,无冶游史,无吸毒史,无吸烟及饮酒病史,无服用药物成瘾史,平素少锻炼。月经婚育史:月经14—51岁,色正常,量中等,无血性白带及异.精品文档常分泌物。适龄结婚,育有3女1子,子女皆身体健康。家族史:丈夫10年前死于脑出血。无家族性遗传病、肿瘤及传染病史。体格检查T35.5℃P80次/分R17次/分BP160/80mmHg老年女性,发育正常,营养一般,神志清,精神不振,自主体位,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点,全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常,无畸形,无异常隆起及压痛,眼睑无水肿,结膜无充血、出血、巩膜无黄染,角膜透明。耳廓无畸形,外耳道无异常分泌物,双侧鼻腔通畅,无异常分泌物,鼻旁窦区

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