病史采集病例分析.pptx

第一部分：病史采集 ;1. 根据主诉及相关鉴别诊断问诊

①病因：病因简要描述 诱因：有无受凉、情绪激动、劳累等

②主要症状的特点：程度、类型、性质、次数、缓急、颜色、部位、量、时间、与呼吸、体位、活动等的关系

③伴随症状：有无发热、胸痛、烦躁不安等症状

④全身状态：饮食、大小便、随眠、体重及精神状态

2. 诊疗经过

①医院就诊及检查情况

②服药情况及其疗效;1、男，48岁，间歇性头晕、头痛2年

诊断：高血压病;2、男，15岁，游走性双膝关节疼痛1个月。

诊断：风湿性关节炎;3、男，20岁，咯血，伴发热1个月 诊断：肺结核;4、男，32岁，右下腹部绞痛伴恶心4小时

诊断：尿路结石;5、男，20岁，发热伴鼻塞2天

诊断：急性上呼吸道感染;6.男，5岁，颜面水肿2天。

初步诊断：急性肾小球肾炎;7、女，30岁，农民，晨起发现昏迷伴口唇樱桃红色2小时

诊断：一氧化碳中毒;8、男，56岁，巩膜、皮肤黄染1个月

诊断：梗阻性黄疸（胰头癌）;9、女，30岁，多食、消瘦伴心悸3周

诊断：甲状腺机能亢进症;10、男，2岁，高热2天，惊厥发作半小时

诊断：上呼吸道感染，高热惊厥，单纯型;11、女，65岁，突然头痛、昏迷4小时

诊断：急性脑出血;12、男，22岁，右胸被刀刺伤一小时，呼吸困难。

　初步诊断：外伤性气胸 ; 第二部分：病例分析;诊断：全，主次有序

诊断依据：一定要用病史及辅检中给的资料，按诊断的顺序对应列出

鉴别诊断：围绕着病变的部位及特征写出几种疾病

进一步检查

治疗：重点写治疗原则，也要有主次。注意不要忘记支持治疗，及一些预防复发、健康教育等项目;女，67岁，多饮、多食、消瘦10年，下肢浮肿伴麻木、针刺样疼痛，感觉减退1月，降糖治疗好转。1年来视物模糊，检查“白内障，视网膜有新生血管”。;

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