院内烫伤鱼骨图分析及整改修订稿.docx

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院内烫伤鱼骨图分析及整改

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烫伤鱼骨图分析

烫伤鱼骨图分析

烫伤

人员

制度

环境

流程

其他

护士长巡视不及时

未建立术后规范宣教流程

宣教不应只针对产妇和其丈夫，应增加受众

高年资护士健康教育未及时跟进

操作过程未做好宣教解释工作

健康宣教未按流程延续不断的进行

术后产妇陪护较多，环境嘈杂

多人陪护，重宝宝轻大人

当日气温为16度，感觉稍冷

护士责任心不强

产妇及家属因素

未建立围手术期护理管理制度

患者健康教育制度落实不到位

对护理不良事件报告制度内容认知不到位

护士因素

低年资护士风险意识不足

处理问题能力差

护士长管理不到位，对不良事件预见性差

护士长对患者术后病理生理表现知识培训不足

烫伤鱼骨图分析其他

烫伤鱼骨图分析

其他

环境

流程

人员

制度

杜

绝

烫

伤

发

生

护士长落实五常工作，及时巡视病房

术后及时清理陪护，杜绝忙乱

给家属传递强调大人孩子都要关注的理念，防止轻视产妇护理

开展不良事件隐患讨论，预知风险

高年资护士或责任组长健康教育及时跟进

根据气温情况及时开窗通风或加被子

宣教增加受众

建立术后规范宣教流程

调整健康宣教流程，责任组长在产妇回病房后两小时内加强宣教

护士长对潜在不良事件进行梳理，提升预见能力

对产后术后护理基本理论知识培训

对护士加强风险意识培训

制定我科围手术期管理制度

落实健康教育制度

学习、落实护理不良事件报告制度