病历书写基本规范试题及答案.pdf

诊断学试题 -病历 书写基本规范

一、填空：（每空 1 分）

1.病历是指医务人员在医疗活动中形成的 、 、 、 、 等资

料的总和，包括 和 。

2.病历是关于患者疾病 、 、 、治疗情况的系统记录，是临床医师根

据问诊 、 、 以及对病情的详细观 察所获得的资料，经过归纳、 、

、书写而成的档案资 料。

3.病历按种类分为 、门诊手册 、 、 和 。

4.病历书写基本原则 、 、 、 、 、 。

5.病历书写出现错字时，应当用 划在错字上，保留原 纪录清楚、可辨，并注明

、 。

6 、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期 和时间，采用 24 小时制记

录。 、病危重患者病程记 录、 、死亡时间 、 等记录至分钟。

7.各项辅助检查报告单要按规定填写完整， 不得 ，在收到患者化验 单、医学影像检查资

料等检查结果后 内归入病历。

8.患者不具备完全民事行为能力时，应当由 其 签字，患者因病无法 签字时，应当由

其 签字，为抢救患者， 在法定代理人或被授权人无法及时签字的 情况下，可由 或者授权的负责人签 字。

9. 门诊患者 次不能确诊者，经治 医师应提出 或 ，尽快解决

诊断与治疗的问题。 凡请示上级医师的事项、上级医师的诊查 过程或指示，均应记录在病历中

10.主诉是促使患者就 诊的 及 。

11.主诉应围绕主要疾 病描述，简明精练，一般不超 个字，能导出 。主诉症

状多于一项时，应按 时间先后顺序分别列出，一般不超 个。急性起病、短时 间内入院时，主

诉时限应以 、 计算。

12.首程的病例特点应 当在对病史、体格检查和辅助检 查进行 、 和

后

写出本病例特征，包 括 和具有 意义的阴性症状和体 征等。

13.首次病程记录应 ， ，不能简单重复入院记录的内容。 抓住要 点， 、 ，充分反映出经治医师临床思 维活动情况。