安全资料各类验收表格模板.docx

模板支撑体系安全检查查收表

项目名称

施工单位：

搭设部位

支模高度

搭设班组

班组长

施工执行标准及编

《建筑施工安全检查标准》 JGJ59-2011、《建筑施工模板安全技术规》 JGJ

号

162-2008

专项方案编审 程序切合性

安全技术交底情况

钢管

进场是否查收

责任人

扣件

材质、规格与方案的切合性

责任人

螺杆

检查容

允许偏差

方案要求

检查查收记录

责任人

立杆

梁底

+50mm

1200×900 mm

间距

板底

+50mm

1200×1200 mm

步距

+20mm

＜ 1200mm

立杆垂直度

≤ 0.75%且≯ 60mm

2m 高小于 15 mm

扣件螺栓力矩

40- 65N· M

螺杆伸出钢管顶部≯ 200mm，螺杆

外径与立柱钢管径的空隙≯

3mm

立杆基础

砼楼板

垫木、底座、支托，垫板厚度≮ 50mm

垫木，厚度≮ 50mm

立杆底距地面

200mm 高处，沿纵横水

平方向按纵下横上的程序设置扫地杆

立杆应采用对接连结、相邻连结位置不得在同步

且竖向错开≮ 500mm ，距离主节点≯步距的 1/3

纵、横向水平杆设置

纵横满设

剪刀撑

垂直纵、横向

每隔四排设置

水平（高度 >4 米）

其他（与主体结构联系）

结论：

施工单位

检查结论

项目专职安全员： 项目技术负责人：

检查日期： 年 月 日

结论：

监理单位

查收结论

土建监理工程师：



总监理工程师：

查收时间：



年 月 日

临边作业防备安全检查表

项目名称： 施工单位：

形象进度： 检查日期：

序号 检查部位 检查容 检查情况

露台边

楼面边

1、设置牢固防备栏杆情况

3

屋面边

2、是否跟上进度要求

4

楼梯边

5

垂直运输接料平台

1、两侧设防备栏杆。

2、平台设置安全门。

6

井架、施工电梯与建筑

1、两侧设防备栏杆。

物通道

2、平台设置安全门。

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