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中风健康教育 病案介绍 一般资料 殷某,男性 ,74岁 籍贯:泰州 民族:汉族 职业:退休 婚姻:已婚 入院方式:扶入病房 入院日期:2014-10-10 16:45 入院诊断:中医诊断:中风 中经络 风痰阻络 西医诊断:脑梗死 高血压3级极高危 主诉:无明显诱因下出现急起右侧肢体活动不利三小时 现病史:患者于10日下午13:30左右突然出现右侧肢体活动不利,伴头晕,遂来我院急诊查头颅MRI示:左侧基底节区急性腔梗灶。为进一步系统治疗拟“脑梗死”收住。刻下:右侧肢体活动不利,头晕,食纳可,二便自调,夜寐安 。 病案介绍 * 体格检查 T:36.5℃ P:72次/分 R:18次/分 BP:170/90mmHg 神志清,言语利,眼球活动正常,双侧瞳孔等大等圆直径约3mm,对光反射灵敏,鼻唇沟对称,伸舌居中,颈软,无抵抗感,右上肢肌力4级,右下肢肌力3级,右侧巴氏征阳性;左侧肢体肌力5级,肌张力正常,左侧巴氏征阴性 。 既往史:高血压病史4年,血压最高达180/80mmhg,不规则服药,具体用药不详,血压控制不佳。 家族史:否认有相关家族性遗传病史。 个人史:生于原籍,居住环境可,吸烟史四十余年,2-3包每天,已戒1年。饮酒史四十年,每日饮酒2两 过敏史:否认食物、药物过敏史。 心理社会评估:心理表现为焦虑、紧张,对疾病相关知识缺乏,担心疾病预后,有较强的康复愿望和求知欲;家庭和睦,社会关系良好,经济状况一般,有医疗保险。 病案介绍 饮食:平时饮食油腻偏咸,每日三餐,每餐2两主食,三餐规律。 排泄:平时大便正常,1-2天一次,排便顺畅,为黄色成形便,每日排便时间不规律。小便正常。 休息与睡眠:夜间睡眠6-8小时,午睡1小时。 安全评估 跌倒评分:65分 吞咽功能评分(洼田实验):Ⅰ级 Braden压疮评分:23分 头颅MRI示:左侧基底节区急性腔梗灶 (2014-10-10 )