考生健康申报表【模板】.docx
- 158****0586个人认证 |
- 2021-06-01 发布|
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考生健康申报表
姓名:
性别: □男 □女
近 14 天内居住地址: ①
②
③
目前健康码状态: □绿码 □黄码 □红码
近 14 天内是否曾有发热咳嗽等身体不适症状:□是 □否
近 14 天内曾去过医院就诊:□是(如是诊断疾病: ) □否
近 14 天内是否有以下情况:
健康码不全是绿码: □是 □否
离开台州去过其他地区: □是 □否如是,请填写具体地区:
乘坐交通工具来台州:
□火车 □飞机 □大巴车 □自驾 □其他 □无离台
与国(境)外返回人员有过接触史: □是 □否
国(境)外旅居史: □是 □否
与新冠肺炎相关人员(确诊病例、无症状感染者、疑似病例、密切接触者)接触史: □是 □否
8.5 月 31 日后是否从北京来台州或途经北京来台州 □是 □否
是否与 5 月 31 日后从北京来台州或途经北京来台州人员有过接触史
□是 □否
有 7-4 、7-5 、7-6 、8、9 情况的核酸检测结果:
□阴 □阳
手机号: 申报人(签字):
申报日期: 2021 年 月 日
(注:申报人员请如实填报以上内容,如有隐瞒或虚假填报,将依法追究责任)
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