考生健康申报表【模板】.docx

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文档介绍

考生健康申报表

姓名:

性别: □男 □女

近 14 天内居住地址: ①

目前健康码状态: □绿码 □黄码 □红码

近 14 天内是否曾有发热咳嗽等身体不适症状:□是 □否

近 14 天内曾去过医院就诊:□是(如是诊断疾病: ) □否

近 14 天内是否有以下情况:

健康码不全是绿码: □是 □否

离开台州去过其他地区: □是 □否如是,请填写具体地区:

乘坐交通工具来台州:

□火车 □飞机 □大巴车 □自驾 □其他 □无离台

与国(境)外返回人员有过接触史: □是 □否

国(境)外旅居史: □是 □否

与新冠肺炎相关人员(确诊病例、无症状感染者、疑似病例、密切接触者)接触史: □是 □否

8.5 月 31 日后是否从北京来台州或途经北京来台州 □是 □否

是否与 5 月 31 日后从北京来台州或途经北京来台州人员有过接触史

□是 □否

有 7-4 、7-5 、7-6 、8、9 情况的核酸检测结果:

□阴 □阳

手机号: 申报人(签字):

申报日期: 2021 年 月 日

(注:申报人员请如实填报以上内容,如有隐瞒或虚假填报,将依法追究责任)

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