中医病历书写基本规范1.docx

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文档介绍

第一节体温单书写要求及格式

体温单用于记录患者体温、脉搏、呼吸及其他情况,内容包括患者姓名、性别、年 龄、科室、床号、入院日期、住院病历号(或病案号)、日期、手术后天数、体温、脉搏、 呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。住院期间体温单排列在病历最 前面。

一、 体温单的书写要求

(一) 眉栏

体温单的眉栏项目、日期及页数均用蓝黑或碳素墨水笔填写。各眉栏项目应填 写齐全,字迹清晰、整齐、不漏项,均使用正楷字体书写。数字除特殊说明外,均使用 阿拉伯数字表述,不书写计量单位。

年龄:要填写具体岁数,不足1岁者写月数。

日期:体温单的每页第1日应填写年、月、日,其余6天不填年、月,只填日。 如在本页当中跨越月或年度,则应填写月、日或年、月、日。

住院天数:自人院当日开始计数为第1日,连续写至出院。

手术后日数自手术次日开始计数,连续填写14天,如在14天内又做手术,则 第二次手术日数作为分子,第一次手术日数作为分母填写。例:第一次手术1天又做第 二次手术即写1 (2), 1/2, 2/3, 3/4……]4/15,连续写至末次手术的第]4天。体温 单己填写“手术”,却因故暂停手术者,可在“手术”下画一竖线(占两格)下面用红笔填 “停”即可。

(二) 在体温单4(]?42°C之问的相应格内用红色笔纵式填写入院、分娩、手术、转人、 出院、死亡等项目。除手术不写具体时间外,其余均按24小时制,精确到分钟。转入 时间由转人科室填写,死亡时间应当以“死亡于X时X分”的方式表述。“手术”应填 写在患者去手术室的时间格内。

(三) 体温单34°C以下各栏目,用黑色或蓝黑色笔填写。

(四) 页数:用黑色或蓝黑色笔填写阿拉伯数字。

(五) 患者因做特殊检查或其他原因而未测量体温、脉搏、呼吸时,应补试并真入体 温单相应栏内。患者如特殊情况必须外出者,须经医师批准书定医嘱并记录在交接班报 告

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